50代半ばのA氏は肩の痛みで回旋筋腱板縫合術を受けました。ところが5カ月後、再び病院を受診しました。MRIの結果は再断裂でした。「手術を受けたのに、なぜまた切れるのか」。肩の手術を経験した患者が少なからず直面する疑問です。
回旋筋腱板は肩関節を包み、腕を上げたり回したりする腱組織です。加齢や外傷で断裂すると腕を上げにくくなり、夜間痛も強くなります。断裂が大きい、または症状が続く場合は、縫合糸とアンカーで切れた腱を上腕骨に再固定する手術を検討します。
課題は、A氏のように再び切れてしまうケースです。2023年に公表された海外資料では、再断裂の多くが手術後6カ月以内に集中しています。回旋筋腱板手術を担う整形外科領域で長年向き合ってきたテーマで、複数の医師が解決に取り組んできました。
回旋筋腱板縫合術、「うまく縫う」だけでは足りない理由
肩の腱や筋肉は、縫合で元の位置に戻したからといって、すぐに強い組織になるわけではありません。縫合部が荷重に耐えられるほど治癒する前に力が加わったり、弱った組織が縫合糸に耐えられなかったり、あるいは腱と骨の癒合が十分でなかったりすると、再断裂が起きます。
断裂が大きく、かつ長期間に及ぶほど腱は内側へ巻き込まれ、筋萎縮や脂肪変性も伴います。高齢、糖尿病、喫煙、骨・腱の状態、手術後の無理な動きも再断裂に影響します。
手術前にMRIで断裂の大きさや腱の後退、筋萎縮を確認しますが、実際に組織が縫合糸にどれほど耐えられるかは、手術中により明確になる場合もあります。そのため回旋筋腱板縫合術は、断裂の程度と組織の状態に応じてさまざまに分かれます。
[表] 回旋筋腱板断裂の手術比較
これらは、腱の縫合が可能かどうかで大きく分かれます。一般的な縫合術やバイオブレース（BioBrace）は、現状でも縫合が可能な場合です。ただしバイオブレースは、腱組織が弱く一般縫合だけでは十分に耐えられるか懸念される際に追加する方法です。縫合部を補強して再断裂リスクを下げるのが目的です。
バイオブレースは2021年、米食品医薬品局（FDA）の510(k)承認を受けた吸収性の生体複合スキャフォールドです。ウシ腱由来のI型コラーゲン構造に、生分解性高分子であるPLLAのマイクロファイバーを結合した形で、弱い腱や靱帯の縫合部を補強するために使われます。スキャフォールドは、新しい組織が入り込んで成長できるようにする一種の足場を指します。時間の経過とともに体内で吸収されます。
回旋筋腱板断裂患者に 生体誘導性インプラント「バイオブレース」適用
ヘウンデ・ブミン病院の関節センターは最近、ソ・チャンヒョ診療部長（整形外科）が執刀し、回旋筋腱板断裂患者に生体誘導性インプラントのバイオブレースを適用しました。ソ部長は適用基準について「断裂の大きさが2cm以上と大きい場合、腱が薄い場合、または腱症が重く腱の質（quality）が良くない場合」と説明しました。
もちろん、バイオブレースを使えばリハビリが早まったり、再断裂が完全に防げたりするわけではありません。腱と骨が生物学的に治癒するまでには、一定の時間が依然として必要です。
ソ・チャンヒョ診療部長は「手術後3カ月ほどは、関節可動域の回復に焦点を当てた集中的なリハビリ治療が必要です」とした上で、「油断して無理をすると再断裂リスクが高まります」と述べました。
ただ、縫合した回旋筋腱板の上に重ねることで、初期には腱に集中する負荷が分散されるよう助け、その後は新しい組織が入り込む構造を提供します。骨折した際にギプスを当てるのと似ています。
ソ部長は「結局、肩の回旋筋腱板の修復は断裂の大きさだけでなく、残っている腱の質、筋肉の状態、年齢や活動レベルまで総合的に見る必要があります」と強調しました。一般縫合、補強治療、再建術の中から、患者に合った方法を選べるためです。
[FAQ] よくある質問
回旋筋腱板縫合術後の再断裂確率は？
断裂の大きさ、患者の年齢、腱の状態によってばらつきが大きいです。断裂が大きいほど再断裂リスクは高くなります。手術後にリハビリ治療を適切に受けたかどうかも重要な変数です。
回旋筋腱板断裂は、手術なしで治ることもありますか？
部分断裂、または症状が軽い場合は、注射・理学療法・運動療法で改善することもあります。ただし腱が完全に切れた全層断裂は自然回復が難しく、放置すると断裂範囲が広がる可能性があります。断裂範囲、症状の程度、日常・職業上の活動レベルなどを総合して手術の要否を判断します。
バイオブレースによる補強手術は、どのような患者に適していますか？
回旋筋腱板の縫合自体は可能でも、腱組織が弱い、または断裂範囲が広く再断裂リスクが高いと判断される場合です。断裂が小さく組織状態が良好であれば、一般的な縫合術だけでも回復できます。
手術後の肩のリハビリはどのくらいかかりますか？
手術後は装具で肩を保護し、断裂の大きさと縫合状態に応じて他動運動、能動運動、筋力トレーニングを段階的に進めます。インプラントが縫合部を補助するといっても、初期から腕を無理に使ってよいという意味ではありません。完全復帰までの期間は断裂の大きさと縫合状態によって異なり、6カ月から1年ほどかかります。
バイオブレースは健康保険の適用になりますか？
回旋筋腱板縫合術自体は健康保険が適用されます。バイオブレースはこれに追加して使用する保険適用外の材料です。材料費は自己負担です。
助言=ヘウンデ・ブミン病院関節センターのソ・チャンヒョ診療部長（整形外科）。釜山大学医学部出身で、釜山大学病院で研修し、整形外科の専任教授も務めました。現在はヘウンデ・ブミン病院で肩関節を中心に、肘、手部（手・手首）疾患に加え、外傷骨折、スポーツリハビリまで幅広い診療領域を担当しています。
