خضع السيد A، في منتصف الخمسينات من عمره، لجراحة خياطة الكُفّة المُدوِّرة بسبب ألم في الكتف، لكنه عاد إلى المستشفى بعد 5 أشهر. وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) حدوث إعادة تمزق. وسؤاله: «خضعت للجراحة، فلماذا يتمزق مجدداً؟» يتكرر لدى عدد غير قليل من المرضى الذين خضعوا لجراحات الكتف.
الكُفّة المُدوِّرة هي نسيج أوتار يحيط بمفصل الكتف ويساعد على رفع الذراع وتدويرها. وعند تمزقها بسبب التقدم في العمر أو الرضوض، يصبح رفع الذراع صعباً ويشتد ألم الليل. وإذا كان التمزق كبيراً أو استمرت الأعراض، قد يوصي الطبيب بعملية تُعيد تثبيت الوتر المقطوع بعظم العضد باستخدام خيوط جراحية ومراسي (Anchors).
المعضلة تظهر في حالات التمزق المتكرر كما حدث مع السيد A. وتُظهر بيانات خارجية نُشرت في عام 2023 أن معظم حالات إعادة التمزق تتركز خلال 6 أشهر من الجراحة. ويُعد ذلك تحدياً قديماً في جراحات الكُفّة المُدوِّرة، ما دفع أطباء إلى البحث عن حلول للحد منه.
لماذا لا تكفي «الخياطة المتقنة» وحدها في جراحة الكُفّة المُدوِّرة
لا تتحول أوتار الكتف أو عضلاته إلى نسيج قوي فور إعادتها إلى مكانها بالخياطة. وقد يحدث إعادة تمزق إذا تعرّض موضع الخياطة لقوة قبل أن يلتئم بما يكفي لتحمل الحمل، أو إذا لم يستطع النسيج الضعيف تحمل الخيوط الجراحية، أو إذا لم يكن الالتحام بين الوتر والعظم كافياً.
وكلما كان التمزق أكبر وأقدم، ازداد التفاف الوتر إلى الداخل، وترافق ذلك مع ضمور العضلات والتنكس الدهني. كما تؤثر عوامل مثل التقدم في السن، والسكري، والتدخين، وحالة العظم والوتر، والحركة المفرطة بعد الجراحة في خطر إعادة التمزق.
وقبل الجراحة، يفحص الأطباء حجم التمزق وتراجع الوتر وضمور العضلات عبر التصوير بالرنين المغناطيسي، لكن قدرة النسيج الفعلية على تحمل الخيوط قد تتضح بصورة أكبر أثناء العملية. لذلك تتعدد أساليب خياطة الكُفّة المُدوِّرة بحسب درجة التمزق وحالة النسيج.
[جدول] مقارنة جراحات تمزق الكُفّة المُدوِّرة
وتنقسم الحالات على نحو رئيسي إلى ما إذا كانت خياطة الوتر ممكنة أم لا. فالخياطة التقليدية أو استخدام بايوبريس (BioBrace) يُطرحان عندما تكون الخياطة ممكنة في الوضع الحالي. غير أن بايوبريس يُضاف عندما يكون نسيج الوتر ضعيفاً ويُخشى ألا تصمد الخياطة التقليدية وحدها. والهدف هو تدعيم موضع الخياطة لخفض خطر إعادة التمزق.
بايوبريس هو سقالة حيوية مركّبة قابلة للامتصاص حصلت على ترخيص 510(k) من إدارة الغذاء والدواء الأميركية (FDA) في عام 2021. وهو يتكون من بنية كولاجين من النوع الأول مشتقة من أوتار الأبقار، مدمجة مع ألياف دقيقة من البوليمر القابل للتحلل الحيوي PLLA، ويُستخدم لتدعيم مواضع خياطة الأوتار أو الأربطة الضعيفة. ويُقصد بالسقالة منصة تساعد على نمو نسيج جديد داخلها. ومع مرور الوقت تُمتص داخل الجسم.
تطبيق الزرعة الحيوية المُحفِّزة للتجدد «بايوبريس» على مرضى تمزق الكُفّة المُدوِّرة
طبّق مركز المفاصل في مستشفى هيونداي بومين، أخيراً، زرعة بايوبريس الحيوية المُحفِّزة للتجدد على مريض يعاني تمزق الكُفّة المُدوِّرة، تحت إشراف مدير القسم العلاجي سيو تشانغ-هيو (جراحة العظام). وشرح معايير الاستخدام قائلاً: «عندما يكون حجم التمزق كبيراً بواقع 2cm أو أكثر، وعندما يكون الوتر رقيقاً، أو عندما تكون اعتلالات الوتر شديدة بحيث لا تكون جودة الوتر (quality) جيدة».
وبالطبع، لا يعني استخدام بايوبريس أن التأهيل سيصبح أسرع أو أن إعادة التمزق ستُمنع بالكامل. فما زال التئام الوتر والعظم بيولوجياً يحتاج إلى وقت محدد.
وقال مدير القسم سيو تشانغ-هيو: «خلال نحو 3 أشهر بعد الجراحة، نحتاج إلى علاج تأهيلي مكثف يركز على استعادة حركة المفصل»، وأضاف: «إذا تهاون المريض وأجهد نفسه فقد يرتفع خطر إعادة التمزق».
غير أن الزرعة تُوضع فوق الكُفّة المُدوِّرة المخيطة لتساعد في البداية على توزيع الحمل الذي يتركز على الوتر، ثم توفر لاحقاً بنية تسمح بامتلائها بنسيج جديد. وهو شبيه بوضع الجبس عند حدوث كسر.
وشدد سيو قائلاً: «في النهاية، ترميم الكُفّة المُدوِّرة في الكتف لا يعتمد فقط على حجم التمزق، بل يجب النظر بصورة شاملة إلى جودة الوتر المتبقي، وحالة العضلات، والعمر ومستوى النشاط أيضاً». وذلك لأن اختيار الطريقة الأنسب للمريض ممكن بين الخياطة التقليدية، والعلاج التعزيزي، وجراحة إعادة البناء.
[الأسئلة الشائعة] أسئلة يكثر طرحها
ما احتمال إعادة التمزق بعد جراحة خياطة الكُفّة المُدوِّرة؟
تختلف النسبة كثيراً بحسب حجم التمزق وعمر المريض وحالة الوتر. وكلما كان التمزق أكبر ارتفع خطر إعادة التمزق. كما أن مدى الالتزام بالعلاج التأهيلي بعد الجراحة عامل مهم أيضاً.
هل يمكن أن يلتئم تمزق الكُفّة المُدوِّرة دون جراحة؟
إذا كان التمزق جزئياً أو كانت الأعراض خفيفة، فقد تتحسن الحالة أحياناً عبر الحقن والعلاج الطبيعي والعلاج بالتمارين. لكن التمزق كامل السماكة الذي ينقطع فيه الوتر بالكامل يصعب أن يلتئم تلقائياً، وقد يتسع نطاق التمزق إذا تُرك دون علاج. ويُتخذ قرار الجراحة بعد تقييم شامل لنطاق التمزق وشدة الأعراض ومستوى النشاط اليومي والمهني وغيرها.
لأي مرضى تناسب جراحة التعزيز باستخدام بايوبريس؟
عندما تكون خياطة الكُفّة المُدوِّرة ممكنة بحد ذاتها، لكن يُقدَّر أن نسيج الوتر ضعيف أو أن نطاق التمزق واسع بما يرفع خطر إعادة التمزق. أما إذا كان التمزق صغيراً وكانت حالة النسيج جيدة، فقد تكفي الخياطة التقليدية وحدها للتعافي.
كم تستغرق إعادة تأهيل الكتف بعد الجراحة؟
بعد الجراحة، يُحمى الكتف بواسطة جهاز داعم، ثم تُجرى تمارين الحركة السلبية فالنشطة فتمارين القوة تدريجياً بحسب حجم التمزق وحالة الخياطة. وحتى لو ساعدت الزرعة موضع الخياطة، فهذا لا يعني أنه يمكن استخدام الذراع بإجهاد منذ البداية. ويستغرق التعافي الكامل نحو 6 أشهر إلى 1 سنة بحسب حجم التمزق وحالة الخياطة.
هل يغطي التأمين الصحي بايوبريس؟
تخضع جراحة خياطة الكُفّة المُدوِّرة نفسها لتغطية التأمين الصحي. أما بايوبريس فهو مادة غير مشمولة بالتغطية تُضاف إلى ذلك. وتكون تكلفة المادة على نفقة المريض.
إعداد=مركز المفاصل في مستشفى هيونداي بومين، مدير القسم العلاجي سيو تشانغ-هيو (جراحة العظام). تخرج في كلية الطب بجامعة بوسان الوطنية، وتدرّب في مستشفى جامعة بوسان الوطنية، كما شغل منصب أستاذ متفرغ في جراحة العظام. ويتولى حالياً في مستشفى هيونداي بومين نطاقاً واسعاً من الرعاية السريرية يتركز على مفصل الكتف، بما يشمل أمراض المرفق واليد (اليد والمعصم)، إضافة إلى كسور الإصابات وإعادة التأهيل الرياضي.
