Мужчина в середине 50-х, обозначенный как А, перенёс операцию по ушиванию ротаторной манжеты из‑за боли в плече. Однако уже через 5 месяцев он снова пришёл в больницу. Результат МРТ — повторный разрыв. Вопрос пациента — «я же сделал операцию — почему снова порвалось?» — знаком многим, кто перенёс вмешательство на плече.
Ротаторная манжета — это сухожильная ткань, окружающая плечевой сустав и обеспечивающая подъём и вращение руки. При разрыве из‑за старения или травмы становится трудно поднимать руку, усиливаются ночные боли. Если разрыв большой или симптомы сохраняются, врачи рассматривают операцию: с помощью шовного материала и анкеров оторванное сухожилие вновь фиксируют к плечевой кости.
Проблема — повторные разрывы, как у пациента А. Зарубежные данные, опубликованные в 2023 году, показывают: большинство повторных разрывов приходится на период в пределах 6 месяцев после операции. В ортопедии, занимающейся хирургией ротаторной манжеты, это остаётся одной из давних нерешённых задач, и многие врачи годами ищут решение.
Почему при ушивании ротаторной манжеты недостаточно просто «хорошо сшить»
Сухожилия и мышцы плеча не становятся прочной тканью сразу после того, как их пришили на место. Повторный разрыв возникает, если на область шва действует нагрузка до того, как она успеет зажить настолько, чтобы её выдерживать; если ослабленная ткань не удерживает шовный материал; либо если сращение между сухожилием и костью недостаточно полноценное.
Чем больше и давнее повреждение, тем сильнее сухожилие «скручивается» и уходит внутрь; также нередко присоединяются атрофия мышц и жировая дегенерация. На риск повторного разрыва влияют пожилой возраст, диабет, курение, состояние кости и сухожилия, а также чрезмерные движения после операции.
Перед операцией по МРТ оценивают размер разрыва, ретракцию сухожилия и атрофию мышц, однако насколько реально ткань выдержит шовный материал, иногда становится очевиднее уже во время вмешательства. Поэтому варианты ушивания ротаторной манжеты различаются в зависимости от степени разрыва и состояния тканей.
В целом подходы делятся на две большие группы: можно ли выполнить ушивание сухожилия или нет. Обычное ушивание или BioBrace применяют, когда ушивание возможно и в текущем состоянии. Однако BioBrace добавляют, когда сухожильная ткань ослаблена и есть опасения, что одного стандартного шва может не хватить. Цель — усилить область шва и снизить риск повторного разрыва.
BioBrace — рассасывающийся биокомпозитный скаффолд, получивший в 2021 году разрешение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) по процедуре 510(k). Он представляет собой структуру из коллагена I типа, полученного из сухожилий крупного рогатого скота, в сочетании с микроволокнами биоразлагаемого полимера PLLA. Его используют для усиления зоны шва при ушивании ослабленных сухожилий или связок. Скаффолд — это своего рода «каркас», помогающий новой ткани прорастать внутрь. Со временем он рассасывается в организме.
Пациентам с разрывом ротаторной манжеты применяют биоиндуктивный имплант BioBrace
Центр суставов больницы Haeundae Bumin Hospital недавно применил биоиндуктивный имплант BioBrace у пациента с разрывом ротаторной манжеты. Операцию выполнил руководитель лечебного подразделения Со Чханхё (ортопедия). Он назвал критерии: «когда размер разрыва большой — 2 см и более, когда сухожилие тонкое, либо когда выражена тендинопатия и качество (quality) сухожилия плохое».
Разумеется, использование BioBrace не означает, что реабилитация станет быстрее или что повторный разрыв будет полностью предотвращён. Определённое время всё равно необходимо, чтобы сухожилие и кость биологически срослись.
Руководитель подразделения Со Чханхё отметил: «В течение примерно 3 месяцев после операции нужна интенсивная реабилитация с акцентом на восстановление объёма движений в суставе», добавив: «если по неосторожности дать чрезмерную нагрузку, риск повторного разрыва возрастает».
Вместе с тем материал накладывают поверх ушитой ротаторной манжеты: на раннем этапе он помогает распределить нагрузку, приходящуюся на сухожилие, а затем обеспечивает структуру, в которую может врастать новая ткань. Это похоже на ситуацию с переломом, когда накладывают гипс.
Со подчеркнул: «В конечном счёте при восстановлении ротаторной манжеты плеча нужно комплексно оценивать не только размер разрыва, но и качество оставшегося сухожилия, состояние мышц, возраст и уровень активности». Это важно, потому что среди стандартного ушивания, усиления шва и реконструктивной операции можно выбрать метод, наиболее подходящий конкретному пациенту.
[FAQ] Часто задаваемые вопросы
Какова вероятность повторного разрыва после операции по ушиванию ротаторной манжеты?
Разброс велик и зависит от размера разрыва, возраста пациента и состояния сухожилия. Чем больше разрыв, тем выше риск повторного разрыва. Важным фактором также является то, насколько качественно пациент прошёл реабилитацию после операции.
Может ли разрыв ротаторной манжеты пройти без операции?
При частичном разрыве или лёгких симптомах улучшение иногда достигается с помощью инъекций, физиотерапии и лечебной физкультуры. Однако при полном (сквозном) разрыве, когда сухожилие полностью оторвано, естественное восстановление затруднено, а при отсутствии лечения зона разрыва может расширяться. Решение об операции принимают комплексно — с учётом объёма разрыва, выраженности симптомов, уровня повседневной и профессиональной активности.
Каким пациентам подходит операция с усилением BioBrace?
Когда само ушивание ротаторной манжеты возможно, но ткань сухожилия слабая или зона разрыва широкая и риск повторного разрыва оценивается как высокий. Если разрыв небольшой и состояние тканей хорошее, восстановление возможно и при одном стандартном ушивании.
Сколько длится реабилитация плеча после операции?
После операции плечо защищают ортезом, а затем — в зависимости от размера разрыва и состояния шва — поэтапно переходят от пассивных движений к активным и далее к силовым упражнениям. Даже если имплант помогает зоне шва, это не означает, что можно с самого начала чрезмерно нагружать руку. Полное возвращение к прежней активности занимает примерно от 6 месяцев до 1 года — в зависимости от размера разрыва и состояния шва.
Покрывается ли BioBrace медицинской страховкой?
Сама операция по ушиванию ротаторной манжеты покрывается медицинской страховкой. BioBrace — это дополнительный материал, относящийся к категории нестраховых (неоплачиваемых) расходников. Стоимость материала оплачивает пациент.
Комментарий предоставил руководитель лечебного подразделения Центра суставов Haeundae Bumin Hospital Со Чханхё (ортопедия). Он окончил медицинский факультет Пусанского национального университета, проходил подготовку в больнице Пусанского национального университета, работал приглашённым профессором по ортопедии. В настоящее время в Haeundae Bumin Hospital он ведёт широкий спектр направлений: заболевания плечевого сустава, а также локтя и кисти (ладонь, запястье), травматические переломы и спортивную реабилитацию.
