Après une IRM, certains patients apprennent que leur « canal rachidien est fortement rétréci ». D’autres entendent dire qu’« une hernie discale volumineuse comprime un nerf ».
L’IRM constitue un élément essentiel pour décider d’une intervention sur le rachis. Toutefois, on ne décide pas d’opérer immédiatement au seul motif qu’une lésion paraît sévère sur les images.
D’autres critères déterminent réellement l’indication opératoire. Park Man-kyu, directeur de l’hôpital Hu à Busan et directeur du Centre international de formation à l’endoscopie rachidienne, explique : « Avant de décider d’une intervention, la première chose à faire est de déterminer précisément si la lésion de ce patient nécessite réellement une opération. »
Le Dr Park est un chirurgien du rachis qui forme des médecins en Corée et à l’étranger et mène des activités scientifiques principalement autour de l’endoscopie rachidienne biportale (UBE, Unilateral Biportal Endoscopy). Cette technique mini-invasive consiste à pratiquer deux petites incisions : l’une pour introduire l’endoscope et l’autre pour les instruments chirurgicaux, afin de retirer la lésion avec précision. Elle réduit la taille des incisions et les lésions tissulaires, ce qui accélère la récupération.
L’UBE s’est suffisamment développée en Corée, notamment dans la région de Busan, pour couvrir un large éventail d’indications, avant d’être exportée à son tour dans le monde entier. Depuis 2024, plus de 140 médecins venus du monde entier se sont rendus jusqu’à Busan pour le consulter.
Dans ces situations, le Dr Park insiste sur un point particulier : « Un médecin qui maîtrise bien l’UBE n’est pas simplement celui qui en pratique beaucoup. C’est celui qui sait distinguer correctement les patients qui ont besoin de l’UBE de ceux qui peuvent encore éviter une intervention. » Autrement dit, la sélection des patients est déterminante.
Avec les progrès des techniques chirurgicales, le champ des pathologies pouvant être traitées par UBE s’élargit rapidement. Mais lorsqu’il évalue la nécessité d’une intervention, il examine d’abord trois éléments, en plus de l’IRM.
La force des jambes diminue-t-elle ? Dans quelle mesure la capacité à marcher s’est-elle dégradée ? Et les symptômes du patient correspondent-ils réellement à la lésion visible sur l’IRM ?
Premièrement, la force des jambes avant l’IRM
La sténose lombaire du canal rachidien (lumbar spinal stenosis) est une maladie dégénérative du rachis : le canal par lequel passent les nerfs se rétrécit, provoquant des douleurs ou des fourmillements dans les jambes et rendant la marche prolongée difficile. Elle touche principalement les personnes d’âge moyen ou avancé.
Dans ce contexte, le premier élément que vérifie le Dr Park est la diminution de la force musculaire. Il cherche à savoir si la fonction nerveuse se dégrade rapidement : la force des jambes baisse-t-elle progressivement ? Le patient parvient-il encore à relever correctement la cheville ou les orteils ?
Une douleur intense et une altération de la fonction nerveuse sont deux choses différentes. Ainsi, si la douleur peut être contrôlée par des médicaments, des injections ou de l’exercice et de la rééducation, et si la force musculaire reste préservée, on peut privilégier un traitement conservateur plutôt que la chirurgie.
À l’inverse, la situation est différente si la force des jambes continue de diminuer, même lorsque la douleur n’est pas très intense.
« Il n’est pas approprié de poursuivre systématiquement un traitement conservateur lorsqu’une faiblesse musculaire progressive est présente, souligne le Dr Park. Il faut impérativement commencer par rechercher les signes d’une dégradation de la fonction nerveuse. »
Deuxièmement, combien de temps le patient peut-il marcher ?
L’un des symptômes caractéristiques de la sténose du canal rachidien est l’apparition, après un certain temps de marche, de douleurs et de fourmillements dans les jambes qui obligent à s’arrêter. La capacité à marcher constitue donc également un critère important pour décider d’une intervention.
Le nombre absolu de mètres que le patient peut parcourir compte moins que la dégradation observée par rapport à sa situation antérieure. Une personne qui marchait auparavant plus de 30 minutes sans difficulté, mais qui doit désormais s’arrêter après seulement 5 ou 10 minutes en raison de douleurs dans les jambes, présente une évolution significative. Il importe également de savoir si les activités ordinaires, comme faire les courses, sortir ou se rendre au travail, sont devenues difficiles.
À l’inverse, même si l’IRM montre une sténose importante, il n’est pas nécessaire de se précipiter vers la chirurgie si la marche ne pose pas de problème majeur, si la vie quotidienne reste possible et si les symptômes sont contrôlés par un traitement conservateur. Le degré de « rétrécissement » visible sur l’IRM ne correspond pas nécessairement à l’importance de la gêne ressentie au quotidien.
Le même principe s’applique aux hernies discales lombaires. La hernie discale lombaire (lumbar disc herniation) survient lorsqu’une partie du disque se déplace et comprime un nerf, provoquant des douleurs ou des fourmillements non seulement dans le bas du dos, mais aussi dans les fesses, les cuisses, les mollets et les pieds. Elle apparaît à un âge bien plus précoce que la sténose, parfois dès la fin de la vingtaine ou la trentaine.
En l’absence de faiblesse musculaire, si la douleur est contrôlée ou s’améliore avec le temps, le traitement conservateur est à privilégier. La partie du disque qui a fait saillie peut en effet diminuer spontanément avec le temps, dans un phénomène appelé résorption discale.
En revanche, si la force de la cheville ou des orteils diminue, ou si le patient commence à traîner la jambe, il faut envisager activement une intervention. Il en va de même lorsque la douleur persiste malgré plusieurs traitements conservateurs et empêche de dormir, de marcher ou même de travailler.
Troisièmement, les symptômes correspondent-ils réellement à l’IRM ?
Un autre critère essentiel consiste à vérifier si les symptômes décrits par le patient concordent avec les lésions visibles sur l’IRM.
Chez les patients atteints de sténose, l’IRM montre souvent plusieurs zones rétrécies simultanément. Imaginons, par exemple, que les trois segments L3-L4, L4-L5 et L5-S1 paraissent tous rétrécis. On pourrait alors penser qu’il serait préférable, pour l’avenir, d’élargir les trois zones.
Mais ce n’est pas nécessairement le cas. « Nous vérifions d’abord quelle jambe est engourdie ou douloureuse, au bout de quelle distance les symptômes apparaissent et quelle racine nerveuse est liée à la faiblesse musculaire et aux troubles sensitifs », explique le Dr Park.
Il compare ensuite ces éléments un à un avec l’IRM afin d’identifier précisément le segment responsable des symptômes. « Même si plusieurs zones paraissent rétrécies sur l’IRM, si une seule lésion explique les symptômes réels, nous n’opérons pas systématiquement les autres à titre préventif », précise-t-il.
Lorsque les symptômes et l’IRM ne concordent pas clairement, un bloc sélectif d’une racine nerveuse, un électromyogramme ou une étude de conduction nerveuse peuvent être utilisés en complément pour préciser l’origine du problème. C’est un peu comme un détective qui remonte la piste à partir des indices.
En définitive, le point de départ de la chirurgie du rachis se situe en amont du choix de la technique la plus récente. La force des jambes diminue-t-elle ? Dans quelle mesure la capacité à marcher s’est-elle dégradée ? Et la lésion expliquant ces symptômes est-elle clairement identifiable sur l’IRM ?
Les patients à qui une intervention est proposée, comme les médecins, ont intérêt à vérifier d’abord ces trois éléments.
[FAQ] Les questions les plus fréquentes des patients atteints de maladies du rachis
On me dit que l’IRM montre une sténose du canal rachidien ou une hernie discale … Dois-je alors me faire opérer, et quand ?
La décision d’opérer ne repose pas uniquement sur les informations fournies par l’IRM. Nous évaluons ensemble la présence ou non d’une faiblesse musculaire dans les jambes, l’ampleur des difficultés à marcher ou à mener les activités quotidiennes, ainsi que la concordance entre les symptômes réels et les lésions visibles sur l’IRM.
J’ai très mal, est-ce le moment de me faire opérer ?
Pas nécessairement. Si la douleur est contrôlée par des médicaments, des injections ou de l’exercice et de la rééducation, et si la fonction nerveuse est préservée, on peut encore attendre quelque temps. En revanche, même en l’absence de douleur intense, une faiblesse musculaire progressive doit conduire à envisager plus activement une intervention.
On m’a dit que plusieurs zones de la colonne vertébrale étaient rétrécies. L’opération sera-t-elle alors plus lourde ?
C’est une information importante. Mais il faut d’abord déterminer précisément quel segment est réellement à l’origine des symptômes. Même si plusieurs zones paraissent rétrécies, il arrive que seule l’une d’entre elles soit responsable des symptômes et que l’on ne traite alors que la région nécessaire.
Quel est le premier signe d’alerte qui doit inciter à consulter immédiatement ?
Il faut agir rapidement si la force d’une jambe diminue brutalement ou s’aggrave rapidement, si des troubles apparaissent au niveau des fonctions urinaires ou intestinales, ou si la sensibilité du périnée diminue. Ce syndrome de la queue de cheval (cauda equina syndrome) n’est pas une simple « hernie discale lombaire très douloureuse », mais une urgence neurologique dans laquelle plusieurs racines nerveuses périphériques sont comprimées simultanément. Un retard de traitement peut entraîner des lésions nerveuses irréversibles et laisser des séquelles parfois lourdes, allant de la paralysie des jambes aux troubles de la fonction sexuelle, en passant par des troubles urinaires et intestinaux.
Conseils : Park Man-kyu, directeur de l’hôpital Hu à Busan et directeur du Centre international de formation à l’endoscopie rachidienne. Diplômé de la faculté de médecine de l’université nationale de Kyungpook, il a effectué sa formation en neurochirurgie à l’hôpital universitaire national de Kyungpook avant d’y exercer comme chargé de cours clinique. Spécialiste de l’endoscopie rachidienne, notamment de la chirurgie rachidienne endoscopique biportale (UBE), il a donné des conférences et réalisé des démonstrations opératoires lors de plusieurs congrès internationaux. En 2025, il a participé en tant qu’auteur de chapitre au manuel 〈Chirurgie rachidienne endoscopique biportale〉 (Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique), publié par l’éditeur international Springer. Il a également rédigé 11 chapitres dans cinq manuels de chirurgie rachidienne. Il est par ailleurs membre du comité de lecture de World Neurosurgery, la revue de la Société mondiale de neurochirurgie, ainsi que de la revue internationale Neurospine, indexée dans les publications de niveau SCI.
