После МРТ пациенту сообщили: «Позвоночный канал сильно сузился». Другому сказали: «Крупная грыжа диска давит на нерв».
МРТ — очень важный источник информации при принятии решения о хирургическом лечении позвоночника. Однако одной лишь выраженности поражения на снимках недостаточно, чтобы немедленно назначать операцию.
Решение об операции принимают по другим критериям. Главврач больницы «Хю» в Пусане Пак Ман Гю (директор Международного учебного центра спинальной эндоскопии) отметил: «Прежде чем решать вопрос об операции, в первую очередь нужно точно установить, действительно ли состояние пациента требует хирургического лечения».
Пак Ман Гю — спинальный хирург, который занимается обучением врачей и научной работой в Южной Корее и за рубежом, специализируясь на двупортовой спинальной эндоскопии (UBE — Unilateral Biportal Endoscopy). Через два небольших прокола в тело вводят эндоскоп с одной стороны и хирургические инструменты с другой, после чего поражённые ткани удаляют с высокой точностью. К преимуществам малоинвазивной операции относятся меньший разрез и меньшее повреждение тканей, благодаря чему восстановление проходит быстрее.
Метод UBE активно развивается в Южной Корее, особенно в районе Пусана, и теперь экспортируется в другие страны мира. С 2024 года к нему в Пусан приезжали врачи со всего мира: их число уже превысило 140 человек.
В связи с этим Пак Ман Гю особо подчёркивает: «Хороший специалист по UBE — это не тот, кто выполняет много операций UBE, а тот, кто умеет правильно отличить пациентов, которым этот метод необходим, от тех, кому пока не требуется операция». Иными словами, правильный отбор пациентов имеет принципиальное значение.
По мере развития хирургических технологий круг заболеваний, которые можно лечить с помощью UBE, быстро расширяется. Но при решении вопроса об операции врач вместе с результатами МРТ в первую очередь оценивает три фактора.
Снижается ли сила в ногах? Насколько ухудшилась способность ходить? И действительно ли поражение на МРТ соответствует симптомам пациента?
Во-первых, прежде чем смотреть на МРТ, врач оценивает силу в ногах
Поясничный стеноз позвоночного канала — дегенеративное заболевание позвоночника, при котором сужается канал, где проходят нервы. Это вызывает онемение и боль в ногах, а также затрудняет длительную ходьбу. Чаще всего заболевание встречается у людей среднего и пожилого возраста.
В таких случаях Пак Ман Гю сначала проверяет снижение мышечной силы. Врач оценивает, не ухудшается ли быстро функция нервов: например, не продолжает ли слабеть нога и способен ли пациент нормально поднимать стопу или пальцы ноги.
Сильная боль не всегда означает нарушение функции нервов. Поэтому, если боль удаётся контролировать лекарствами, инъекциями, физическими упражнениями и реабилитацией, а мышечная сила сохраняется, можно продолжить консервативное лечение и пока обойтись без операции.
Однако, ситуация меняется, если сила в ноге продолжает снижаться, даже при умеренной боли.
Пак Ман Гю заявил: «Если наблюдается прогрессирующее снижение мышечной силы, продолжать консервативное лечение любой ценой неправильно. В первую очередь необходимо проверить, нет ли признаков ухудшения функции нервов».
Во-вторых, как долго пациент может ходить?
Один из характерных симптомов стеноза позвоночного канала — боль и онемение в ногах при ходьбе, из-за которых человек вынужден остановиться. Поэтому способность ходить — один из важных критериев при решении вопроса об операции.
Важна не столько абсолютная цифра — сколько метров способен пройти пациент, — сколько ухудшение по сравнению с прежним состоянием. Если раньше человек без проблем ходил более 30 минут, а теперь вынужден останавливаться из-за боли в ногах уже через 5–10 минут, это важный показатель. Важно также, стало ли трудно выполнять обычные повседневные дела: ходить за покупками, выходить из дома, ездить на работу и возвращаться с неё.
И наоборот, даже при значительном сужении на МРТ не обязательно спешить с операцией, если пациент нормально ходит, справляется с повседневными делами, а симптомы удаётся контролировать консервативным лечением. Степень сужения на МРТ не всегда прямо пропорциональна неудобствам, которые человек испытывает в повседневной жизни.
При грыже поясничного диска действует тот же принцип. Грыжа поясничного диска возникает, когда часть диска выпячивается и сдавливает нерв, вызывая боль или онемение не только в пояснице, но и в ягодице, бедре, голени и стопе. Она может появиться гораздо раньше стеноза — уже в конце 20-х — начале 30-х годов жизни.
Однако при отсутствии снижения мышечной силы, а также если боль удаётся контролировать или она постепенно проходит, сначала выбирают консервативное лечение. Со временем выпяченная часть диска может естественным образом уменьшиться — это явление называют естественной резорбцией грыжи межпозвонкового диска (disc resorption).
И наоборот, если ослабевают мышцы стопы или пальцев ноги либо пациент начинает волочить ногу, вопрос об операции рассматривают более активно. То же касается случаев, когда боль не стихает, несмотря на различные методы консервативного лечения, и мешает спать, ходить и работать.
В-третьих, действительно ли симптомы соответствуют данным МРТ?
Ещё один важный критерий — проверить, совпадают ли жалобы пациента с поражением, видимым на МРТ.
Нередко на МРТ у пациентов со стенозом одновременно выявляют сужение в двух или трёх местах. Предположим, что суженными выглядят все три сегмента: L3–4, L4–5 и L5–S1. Может показаться, что для профилактики будущих проблем лучше расширить все три участка.
Но это не всегда так. «Сначала нужно выяснить, в какой ноге пациент ощущает онемение и боль, после какого расстояния ходьбы появляются симптомы, а также с каким нервом связаны нарушения силы и чувствительности», — сказал Пак Ман Гю.
Затем врач последовательно сопоставляет эти данные с результатами МРТ и точно определяет, в каком сегменте находится поражение, вызывающее реальные симптомы. «Даже если на МРТ видно сужение в нескольких местах, при наличии одного поражения, которое объясняет симптомы, мы не оперируем профилактически все остальные участки», — пояснил он.
Если соответствие между симптомами и данными МРТ остаётся неясным, для уточнения причины заболевания дополнительно используют селективную блокаду нервного корешка, электромиографию и исследование нервной проводимости. Это похоже на работу детектива, который шаг за шагом собирает следы происшествия.
Таким образом, решение о хирургическом лечении начинается задолго до выбора современной методики операции. Снижается ли сила в ногах? Насколько ухудшилась способность ходить? И можно ли точно подтвердить на МРТ поражение, объясняющее эти симптомы?
Если врач рекомендует операцию, пациенту также стоит сначала проверить эти три критерия.
[FAQ] Частые вопросы пациентов с заболеваниями позвоночника
На МРТ говорят, что видны стеноз позвоночного канала или грыжа диска …Значит, когда нужно оперироваться ?
Решение об операции не принимают только на основании данных МРТ. Сначала оценивают, есть ли снижение силы в ногах, насколько нарушены ходьба и повседневная активность, а также соответствуют ли реальные симптомы пациента поражению на МРТ.
Боль сильная, и теперь пора оперироваться ?
Не обязательно. Если боль удаётся контролировать лекарствами, инъекциями, физическими упражнениями и реабилитацией, а функция нервов сохраняется, можно немного подождать. И наоборот, даже при умеренной боли, но прогрессирующем снижении мышечной силы, операцию следует рассматривать более активно.
На снимке видно, что сужены несколько участков позвоночника. Значит, потребуется более объёмная операция?
Это действительно важная информация. Но сначала нужно точно определить, какой именно сегмент вызывает симптомы. Даже если сужение видно в нескольких местах, при наличии симптомов только в одном из них иногда лечат лишь необходимый участок.
акой первый тревожный признак требует немедленного обращения к врачу?
Нужно срочно обращаться за медицинской помощью, если сила в ноге внезапно снизилась или быстро ухудшается, появились нарушения функции кишечника или мочевого пузыря либо снизилась чувствительность в промежности. Такой синдром конского хвоста (cauda equina syndrome) — не просто «сильная боль при грыже поясничного диска», а неотложное неврологическое состояние, а неотложное неврологическое состояние, при котором одновременно сдавливаются несколько нервных корешков в области конского хвоста. При задержке лечения повреждение нервов может оказаться необратимым, а последствия — гораздо серьёзнее, чем можно ожидать: от паралича ног до нарушений половой функции, мочеиспускания и работы кишечника.
Консультант=главврач больницы «Хю» в Пусане Пак Ман Гю (директор Международного учебного центра спинальной эндоскопии). Окончил медицинский факультет Национального университета Кёнбук, прошёл подготовку и работал клиническим инструктором в больнице Национального университета Кёнбук. Специализируется на спинальной эндоскопии, особенно на операциях с использованием двупортовой спинальной эндоскопии (UBE), выступал с лекциями и проводил демонстрационные операции на многочисленных международных конференциях. В 2025 году стал автором главы учебника 〈Операции на позвоночнике с использованием двупортовой спинальной эндоскопии〉 (Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique), выпущенного международным издательством Springer. Всего он написал 11 глав для 5 учебников по хирургии позвоночника. Также работает рецензентом журналов Всемирного общества нейрохирургов World Neurosurgery и международного научного журнала уровня SCI 〈Neurospine〉.
