Il arrive que, malgré une chirurgie du bas du dos, la douleur ou l’engourdissement persistent dans les fesses ou les jambes.
Pour autant, cela ne signifie pas d’emblée que l’intervention a été mal réalisée. Une lésion peut être passée inaperçue autour du passage étroit par lequel le nerf sort de la colonne vertébrale.
Le Dr Jeong Yun-gyo, directeur du centre du rachis de l’hôpital Nanuri, a présenté, le 23 dernier, une stratégie de diagnostic des lésions foraminales et de traitement par endoscopie rachidienne lors du « 12e congrès scientifique 2026 de l’Association des hôpitaux de neurochirurgie de Corée », organisé au bâtiment Gwanggaeto de l’université Sejong, à Seoul. Le thème était : « Foraminal Pathology Unlocked: Case for Endoscopic Access » (« Traitement des lésions foraminales par approche endoscopique : cas cliniques »).
À partir de cas concrets, le Dr Jeong a détaillé la manière de localiser la lésion et d’y accéder par endoscopie.
Quand l’« issue » du nerf se rétrécit, la douleur peut gagner les fesses et les jambes
Les nerfs qui traversent la colonne vertébrale sortent par un petit orifice situé entre les vertèbres. Ce passage s’appelle le « foramen intervertébral ». On peut le considérer comme l’« issue » par laquelle le nerf quitte la colonne.
Avec l’âge, la hauteur du disque peut diminuer, ou les articulations et les ligaments s’épaissir, ce qui peut rétrécir cette issue. Lorsque le nerf est comprimé, la douleur ou les fourmillements peuvent se prolonger non seulement dans le bas du dos, mais aussi dans les fesses, la cuisse et jusqu’au mollet.
Le problème tient au fait qu’une partie de la zone autour du foramen intervertébral se situe profondément dans la colonne. En particulier, certains espaces où la partie interne du foramen intervertébral touche le côté du canal rachidien sont difficiles à inspecter à l’œil nu ou à atteindre avec des instruments chirurgicaux. C’est pourquoi, en chirurgie du rachis, on parle de « zone cachée » (Hidden zone).
Pour autant, la « Hidden zone » ne désigne pas l’ensemble du foramen intervertébral. Elle renvoie à une zone, parmi les régions profondes traversées par le nerf, où il est particulièrement difficile de détecter et de traiter une lésion.
Avoir encore mal après une chirurgie lombaire ne signifie pas forcément « échec opératoire »
Par le passé, on appelait souvent « Failed Back Surgery Syndrome » (syndrome d’échec de chirurgie du dos) la situation où la douleur ne disparaît pas après une chirurgie lombaire, ou réapparaît.
À la lecture de cet intitulé, on pourrait croire que l’intervention elle-même a échoué, mais, en réalité, les causes ne se résument pas à une seule.
Une hernie discale peut récidiver, ou du tissu cicatriciel peut se former autour du nerf. La colonne peut devenir instable, ou une nouvelle compression nerveuse peut apparaître ailleurs. Une sténose foraminale insuffisamment traitée lors de la première opération fait aussi partie des causes à vérifier.
Si la douleur persiste après l’intervention, il ne faut pas penser d’emblée à une réopération : la priorité est de reprendre l’enquête pour déterminer d’où part la douleur. Il faut examiner avec finesse où cela fait mal, dans quelles postures cela s’aggrave, et jusqu’à quelle zone de la jambe s’étendent les engourdissements.
Parfois, une seule IRM ne suffit pas à identifier la cause
Dans certains cas, les lésions foraminales sont difficiles à évaluer sur la seule base de l’imagerie. Même si l’IRM montre un rétrécissement du passage, cela ne correspond pas nécessairement à la douleur réelle. À l’inverse, un patient peut se plaindre d’une douleur nette sans que la cause apparaisse clairement sur les images.
C’est pourquoi les médecins ne se contentent pas de l’IRM. Ils prennent aussi en compte la zone de diffusion de la douleur, la diminution de la sensibilité, les variations de force musculaire, ainsi que l’évolution des symptômes selon la posture.
Par exemple, si, après une chirurgie lombaire, la douleur et les fourmillements persistent d’une fesse vers la jambe ou le pied d’un seul côté, il faut aussi revérifier l’absence de problème autour du passage par lequel le nerf sort.
Bien sûr, ces symptômes ne suffisent pas, à eux seuls, à conclure à une sténose foraminale. Des signes similaires peuvent apparaître en cas de récidive discale ou de sténose à un autre niveau.
Une petite incision pour introduire l’endoscope et vérifier la zone de compression nerveuse
Lors de ce congrès, le Dr Jeong a présenté des cas réels et une technique opératoire de traitement, par endoscopie rachidienne, de lésions situées en profondeur dans le foramen intervertébral.
L’endoscopie rachidienne consiste à pratiquer une petite incision, puis à introduire un endoscope fin et des instruments afin de retirer, sous vision directe, la structure qui comprime le nerf. L’avantage est de pouvoir atteindre la lésion sans inciser largement les muscles ou les articulations sains.
En particulier, la zone L5-S1, où la dernière vertèbre lombaire rejoint le bassin, n’est pas facile d’accès pour l’endoscope en raison des os et des articulations pelviens voisins. Le Dr Jeong a expliqué ce jour-là la méthode d’accès à cette région, des cas de traitement concrets, ainsi que les complications susceptibles de survenir pendant l’intervention.
Toutefois, l’endoscopie rachidienne ne convient pas à tous les patients. Si la sténose est étendue ou si la colonne elle-même est instable, une autre technique chirurgicale peut être plus appropriée.
Au final, avant de choisir une méthode de traitement, il faut d’abord déterminer la cause de la douleur. Il est nécessaire d’identifier précisément l’endroit où le nerf est comprimé afin de réduire les lésions des tissus sains et de ne traiter que la zone nécessaire.
« Le foramen intervertébral est un passage essentiel pour les nerfs, mais, du fait de sa localisation anatomiquement profonde, c’est une zone où l’on peut facilement manquer une lésion », a déclaré le Dr Jeong Yun-gyo. « En endoscopie rachidienne, il est important d’identifier précisément la cause de la douleur et d’accéder avec précision jusqu’à la zone nécessaire, tout en minimisant les dommages aux tissus sains », a-t-il ajouté.
Il a poursuivi : « Chez les patients dont les symptômes persistent après une chirurgie lombaire, il est particulièrement important de revérifier avec précision la cause de la douleur. Nous accumulerons des expériences cliniques et des techniques variées afin d’offrir des traitements plus précis et moins invasifs », a-t-il indiqué.
