هل تُحرم جراحات تثبيت العمود الفقري لمرضى هشاشة العظام من تغطية التأمين الصحي؟… نزاع استمر 6 سنوات و6 أشهر يترك أسئلة معلّقة

تضعف عظام كبار السن، ما يجعل جراحة التثبيت التي تتضمن إدخال براغٍ في فقرات مريض هشاشة العظام أكثر تعقيداً. فقد لا تمسك العظام بالبراغي بإحكام فتسترخي، كما يزداد خطر تعرض الفقرات المجاورة لكسور جديدة. وتُظهر دراسات أن انخفاض كثافة العظام يرفع خطر المضاعفات الميكانيكية لجراحة تثبيت العمود الفقري، مثل ارتخاء البراغي.

لكن الجراحة ليست خياراً يمكن تجنبه دائماً. فبعض المرضى تتفتت لديهم الفقرة بشدة فيصبح العمود الفقري غير مستقر أو يحدث ضغط على الأعصاب، ما يستدعي العلاج عبر تثبيت العمود الفقري.

ومن هذه المنطقة الرمادية بدأ النزاع. فقد أجرى مستشفى بوسان سانتا ماريا جراحة تثبيت للعمود الفقري لمريض هشاشة عظام، قبل أن تُقدم هيئة مراجعة وتقييم التأمين الصحي (هيرا) على خفض مبلغ التغطية بمقدار 7,160,258 وون (18 سبتمبر/أيلول 2019).

وقال المستشفى إن «حالة الكسر لدى المريض كانت تستدعي الجراحة»، وطعن في القرار، لتتحول القضية إلى نزاع قضائي. وانحازت محكمتا الدرجة الأولى والثانية إلى جانب المستشفى. وعادت «هيرا» لتطعن أمام المحكمة العليا، لكن المحكمة رفضت الطعن في 12 مارس/آذار من هذا العام. واستغرق الأمر 6 سنوات و6 أشهر كاملة من قرار الخفض حتى تثبيت الحكم نهائياً من المحكمة العليا.

ومضى نصف عام على صدور الحكم. ومع ذلك، لا يزال الجدل قائماً في الأوساط الطبية حول المعايير التي ينبغي اعتمادها عند مراجعة جراحات التثبيت لمرضى كسور العمود الفقري المرتبطة بهشاشة العظام.

السؤال الجوهري واحد: هل ينبغي أن تتغير حتى معايير تغطية الجراحة اللازمة لمريض انهار عموده الفقري بشدة لمجرد أن عظامه ضعيفة؟

«عظم منهار» و«عظم متفتت» ليسا الشيء نفسه

كسور العمود الفقري المرتبطة بهشاشة العظام الشائعة لدى كبار السن هي كسور انضغاطية، حيث تنضغط الفقرة وتهبط. وبحسب حالة المريض، يُنظر أولاً في العلاج غير الجراحي مثل الأدوية أو الدعامات، ويمكن عند الحاجة إجراء رأب الفقرة عبر حقن إسمنت طبي داخل الفقرة.

لكن الوضع يختلف في «الكسر الانفجاري» (burst fracture)، حيث تتفتت الفقرة وتندفع شظايا العظم في اتجاهات متعددة. إذ قد تنزاح الشظايا إلى داخل القناة الشوكية فتضغط على الأعصاب، أو قد يصبح العمود الفقري نفسه غير مستقر.

غير أن معايير التأمين الصحي تميّز بين «كسر هبوط العظم بسبب هشاشة العظام» و«كسر تفتتت فيه الفقرة بشدة فأصبح غير مستقر». وتبرز المشكلة عندما يجتمع الشرطان لدى مريض واحد.

وكان هذا المريض من تلك الحالات. إذ رأت «هيرا» ضرورة تطبيق معايير كسور هشاشة العظام، بينما تمسك المستشفى بأنه إذا كانت حالة الكسر الفعلية غير مستقرة فيجب الحكم وفق معايير الكسور غير المستقرة.

«لا أساس لاستبعاد معايير الكسور غير المستقرة لمجرد وجود هشاشة العظام»

قبلت محكمة بوسان العليا حجة المستشفى. وخلصت إلى أنه «لا يمكن العثور على أساس صريح يبرر اعتبار كسور هشاشة العظام مستبعدة من معايير كسور العمود الفقري غير المستقرة».

وأخذت المحكمة في الاعتبار أيضاً أن المريض كان يعاني «كسراً انفجارياً في العمود الفقري مرتبطاً بهشاشة العظام»، وهو ما يختلف من حيث الشكل والنمط عن كسور هشاشة العظام المعتادة. وبناء على ذلك، رأت أنه يمكن تقرير الاعتراف بالجراحة من عدمه وفق معايير تغطية الكسر الانفجاري الواردة ضمن بند كسور العمود الفقري غير المستقرة.

وطعنت «هيرا» أمام المحكمة العليا، لكن النتيجة لم تتغير. فمع رفض المحكمة العليا للطعن في مارس/آذار الماضي، ثبت حكم محكمة بوسان العليا كما هو.

وبالطبع، لا يعني هذا الحكم ضرورة الاعتراف بجميع جراحات تثبيت العمود الفقري لمرضى هشاشة العظام. فخطر المضاعفات الجراحية لدى هؤلاء المرضى قائم بالفعل.

غير أن جوهر ما أكدته هذه القضية هو أنه لا يمكن استبعاد إمكانية تطبيق معايير تغطية كسور العمود الفقري غير المستقرة لمجرد «وجود هشاشة العظام».

بعد نصف عام من حكم المحكمة العليا… «واجب» الميدان الطبي ما زال قائماً

ويتجه الاهتمام الآن إلى كيفية انعكاس هذا الحكم على مراجعات التغطية الفعلية لدى «هيرا». فصدور حكم قضائي نهائي لا يعني أن معايير تغطية التأمين الصحي نفسها تتغير تلقائياً.

لكن بما أن حكم المحكمة الأدنى الذي اعتبر إمكانية تطبيق معايير تغطية كسور العمود الفقري غير المستقرة على الكسور الانفجارية المرتبطة بهشاشة العظام قد ثبت بعد رفض المحكمة العليا للطعن، فقد يصبح ذلك أساساً مهماً للحكم في مراجعات حالات مماثلة.

وقال آن سونغ-جون، رئيس قسم في مستشفى بوسان سانتا ماريا (ورئيس الجمعية الكورية لأبحاث الفقرات القطنية)، الذي تولى متابعة هذه الدعوى، في 28 من الشهر الجاري: «حتى في لقاءات علمية حديثة تجمع الأطباء المعنيين، كان هناك طاقم طبي يشتكي من مشكلة خفض مبالغ جراحات التثبيت لمرضى الكسور المرتبطة بهشاشة العظام».

ولهذا يخطط لمشاركة تفاصيل هذه الدعوى وحالة تثبيت الحكم من المحكمة العليا مع الأعضاء في المؤتمر الدوري هذا الشتاء.

وأضاف آن: «حتى مع وجود هشاشة العظام، هناك مرضى يصبح لديهم العمود الفقري غير مستقر ويحتاجون إلى جراحة تثبيت»، مؤكداً أن «هناك حاجة إلى توضيح معايير التغطية أيضاً حتى يتمكن هؤلاء المرضى من تلقي الجراحة المناسبة».