Xương yếu thì phẫu thuật cố định cột sống cũng không được bảo hiểm y tế chi trả?… Bài toán còn bỏ ngỏ sau 6 năm 6 tháng tranh tụng

Người cao tuổi thường có xương yếu. Đây là lý do khiến phẫu thuật cố định bằng vít ở cột sống của bệnh nhân loãng xương trở nên khó khăn. Xương không giữ chặt được vít nên vít có thể bị lỏng, đồng thời nguy cơ các đốt sống lân cận bị gãy lại cũng tăng lên. Trên thực tế, các nghiên cứu cũng cho thấy mật độ xương thấp làm tăng nguy cơ biến chứng cơ học của phẫu thuật cố định cột sống, như tình trạng vít bị lỏng.

Tuy vậy, không phải lúc nào cũng có thể tránh phẫu thuật. Bởi có những bệnh nhân mà đốt sống bị vỡ nặng khiến cột sống trở nên không vững hoặc chèn ép thần kinh, buộc phải điều trị bằng cách cố định cột sống.

Có một tranh chấp bắt đầu từ ranh giới đó. Bệnh viện Công giáo Busan đã thực hiện phẫu thuật cố định cột sống cho một bệnh nhân loãng xương, sau đó bị Cơ quan Đánh giá và Thẩm định Bảo hiểm Y tế (HIRA) cắt giảm chi phí chi trả 7.160.258 won (ngày 18-09-2019).

Phía bệnh viện phản đối quyết định này, cho rằng “xét tình trạng gãy xương của bệnh nhân thì cần phải phẫu thuật”, và cuối cùng vụ việc dẫn tới tranh tụng tại tòa. Tòa sơ thẩm và phúc thẩm đều đứng về phía bệnh viện. HIRA tiếp tục kháng cáo, nhưng Tòa án Tối cao đã bác đơn kháng cáo vào ngày 12-03 năm nay. Từ quyết định cắt giảm đến khi có phán quyết cuối cùng của Tòa án Tối cao mất đúng 6 năm 6 tháng.

Đã nửa năm trôi qua kể từ khi có phán quyết. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, tranh luận về việc sẽ thẩm định phẫu thuật cố định ở bệnh nhân gãy cột sống do loãng xương theo tiêu chí nào vẫn chưa khép lại.

Câu hỏi cốt lõi chỉ có một: Chỉ vì xương yếu, liệu tiêu chuẩn chi trả cho một ca phẫu thuật cần thiết ở bệnh nhân có cột sống sụp đổ nghiêm trọng có nên thay đổi hay không?

“Xương lún” và “xương vỡ nát” là hai chuyện khác nhau

Gãy cột sống do loãng xương thường gặp ở người cao tuổi là gãy lún do đốt sống bị ép và xẹp xuống. Tùy tình trạng bệnh nhân, điều trị không phẫu thuật như dùng thuốc hoặc nẹp thường được cân nhắc trước; khi cần thiết có thể thực hiện các thủ thuật như tạo hình thân đốt sống, bơm xi măng y khoa vào trong đốt sống.

Nhưng với “gãy vỡ nổ” (burst fracture), khi đốt sống vỡ ra và các mảnh xương bị đẩy lệch theo nhiều hướng, tình hình lại khác. Các mảnh xương có thể bị đẩy vào trong ống sống gây chèn ép thần kinh, hoặc khiến bản thân cột sống trở nên không vững.

Tuy nhiên, tiêu chuẩn bảo hiểm y tế lại nhìn nhận khác nhau giữa “gãy do loãng xương khiến xương bị lún” và “gãy khiến cột sống vỡ nặng và trở nên không vững”. Vấn đề phát sinh khi cả hai điều kiện cùng xuất hiện ở một bệnh nhân.

Bệnh nhân trong vụ việc lần này chính là trường hợp như vậy. HIRA cho rằng phải áp dụng tiêu chuẩn gãy do loãng xương, còn bệnh viện phản biện rằng nếu tình trạng gãy thực tế là không vững thì phải đánh giá theo tiêu chuẩn gãy không vững.

“Không có căn cứ để loại trừ tiêu chuẩn gãy không vững chỉ vì loãng xương”

Tòa Thượng thẩm Busan đã chấp nhận lập luận của bệnh viện. Tòa nhận định “không thể tìm thấy căn cứ rõ ràng nào cho thấy gãy do loãng xương bị loại trừ khỏi tiêu chuẩn gãy cột sống không vững”.

Đặc biệt, tòa cũng cân nhắc việc bệnh nhân này thuộc nhóm “gãy cột sống vỡ nổ do loãng xương”, có hình thái và đặc điểm gãy khác với gãy do loãng xương thông thường. Vì vậy, tòa cho rằng có thể căn cứ tiêu chuẩn chi trả đối với gãy vỡ nổ nằm trong hạng mục gãy cột sống không vững để đánh giá việc công nhận phẫu thuật.

HIRA kháng cáo lên Tòa án Tối cao nhưng kết quả không thay đổi. Khi Tòa án Tối cao bác đơn kháng cáo vào tháng 3 vừa qua, phán quyết của Tòa Thượng thẩm Busan được giữ nguyên và chính thức có hiệu lực.

Tất nhiên, phán quyết lần này không có nghĩa là công nhận mọi ca phẫu thuật cố định cột sống ở bệnh nhân loãng xương. Nguy cơ biến chứng phẫu thuật ở bệnh nhân loãng xương là có thật.

Tuy nhiên, điểm cốt lõi được khẳng định qua phán quyết này là: không thể chỉ dựa vào việc “có loãng xương” để loại trừ luôn khả năng áp dụng tiêu chuẩn chi trả cho gãy cột sống không vững.

Nửa năm sau phán quyết của Tòa án Tối cao… “bài toán” của thực địa y tế vẫn còn

Giờ đây, sự chú ý dồn vào việc HIRA sẽ phản ánh phán quyết này như thế nào trong thẩm định chi trả thực tế. Bởi lẽ, việc tòa án có phán quyết cuối cùng không đồng nghĩa tiêu chuẩn chi trả của bảo hiểm y tế tự động thay đổi.

Dù vậy, khi nhận định của tòa cấp dưới rằng có thể áp dụng tiêu chuẩn chi trả của gãy cột sống không vững cho cả gãy vỡ nổ do loãng xương đã được “chốt” bằng việc Tòa án Tối cao bác kháng cáo, đây có thể trở thành căn cứ quan trọng trong thẩm định các bệnh nhân tương tự.

Trưởng khoa Ahn Sung-joon của Bệnh viện Công giáo Busan (Chủ tịch Hội Nghiên cứu Thắt lưng Hàn Quốc), người đã theo đuổi vụ kiện này, cho biết ngày 28 rằng “ngay trong các buổi sinh hoạt học thuật gần đây, nơi các bác sĩ liên quan tụ họp, cũng có nhân viên y tế than phiền về vấn đề bị cắt giảm chi trả đối với phẫu thuật cố định ở bệnh nhân gãy do loãng xương”.

Vì vậy, ông dự kiến sẽ chia sẻ vụ kiện này và trường hợp đã được Tòa án Tối cao xác nhận tại hội nghị thường niên mùa đông năm nay với các hội viên.

Ông Ahn nói: “Ngay cả khi có loãng xương, vẫn có những bệnh nhân bị cột sống trở nên không vững và cần phẫu thuật cố định”, đồng thời nhấn mạnh: “Cũng cần làm rõ tiêu chuẩn chi trả để những bệnh nhân như vậy có thể được phẫu thuật phù hợp”.