高齢者は骨が弱い。骨粗しょう症患者の脊椎にスクリューを入れる固定術が難しい理由です。骨がスクリューをしっかり保持できず緩んだり、周囲の椎体が再び骨折したりするリスクも高まります。実際、研究でも骨密度の低下は、スクリューの緩みなど脊椎固定術の機械的合併症リスクを高めることが示されています。
ただ、それでも手術を避け続けるわけにはいきません。椎体が著しく粉砕して脊椎が不安定になったり、神経を圧迫したりする場合、脊椎を固定して治療せざるを得ない患者もいるためです。
その線引きを巡り、争いが起きました。釜山聖母病院が骨粗しょう症患者に脊椎固定術を実施したところ、健康保険審査評価院（審評院）が給付費用716万258ウォンを減額しました（2019年9月18日）。
病院側は「当該患者の骨折状態からみて手術が必要だった」として処分の取り消しを求め、最終的に法廷闘争に発展しました。1審と2審はいずれも病院側の主張を認めました。審評院が上告しましたが、最高裁は今年3月12日、上告を棄却しました。減額処分から最高裁での確定まで、6年6カ月を要しました。
判決からすでに半年が過ぎました。それでも医療現場では、骨粗しょう症性脊椎骨折患者の固定術をどの基準で審査するのかを巡る議論が続いています。
問われているのは一つです。骨が弱いという理由だけで、脊椎が大きく崩れた患者に必要な手術の給付基準まで変えるべきなのでしょうか。
「つぶれた骨」と「砕けた骨」は別物です
高齢層に多い骨粗しょう症性脊椎骨折は、椎体が押しつぶされて沈み込む圧迫骨折です。患者の状態に応じて薬物療法や装具などの保存療法をまず検討し、必要に応じて椎体内に医療用セメントを注入する椎体形成術などを行うことがあります。
一方、椎体が砕けて骨片が複数方向へ押し出される「バースト骨折」（burst fracture）は事情が異なります。骨片が脊柱管内へ入り込み神経を圧迫したり、脊椎自体が不安定になったりする可能性があるためです。
ところが、健康保険の基準は「骨粗しょう症で骨が沈み込んだ骨折」と「脊椎が著しく粉砕して不安定になった骨折」を別物として扱います。問題は、この2つの条件が同一患者に同時に現れる場合です。
今回の患者がまさにそのケースでした。審評院は骨粗しょう症性骨折の基準を適用すべきだと判断し、病院側は実際の骨折状態が不安定であれば不安定性骨折の基準で判断すべきだとして対立しました。
「骨粗しょう症だからといって不安定性骨折の基準を排除する根拠はありません」
釜山高等法院は病院側の主張を認めました。「骨粗しょう症性骨折を不安定性脊椎骨折の基準から除外するとみる明示的根拠は見いだせません」と判断しました。
とりわけ当該患者が、一般的な骨粗しょう症性骨折とは骨折形態・様相が異なる「骨粗しょう症性バースト脊椎骨折」の患者である点も考慮しました。そのため、不安定性脊椎骨折の項目にあるバースト骨折の給付基準に基づき、手術の認定可否を判断できるとしました。
審評院は最高裁に上告しましたが、結論は変わりませんでした。最高裁が3月に上告を棄却し、釜山高裁判決がそのまま確定しました。
もちろん今回の判決は、骨粗しょう症患者の脊椎固定術をすべて認めよという意味ではありません。骨粗しょう症患者における手術合併症リスクは実際に存在します。
ただ、「骨粗しょう症がある」という事実だけで、不安定性脊椎骨折の給付基準の適用可能性まで排除できないことが、今回の判決で確認された核心です。
最高裁判決から半年…医療現場には「課題」が残りました
今後の焦点は、審評院が今回の判決を実際の給付審査にどう反映するかに移ります。裁判所の確定判決が出たからといって、健康保険の給付基準そのものが自動的に変更されるわけではないためです。
ただ、骨粗しょう症性バースト脊椎骨折にも不安定性脊椎骨折の給付基準を適用できるとした下級審判断が、最高裁の上告棄却で確定した以上、類似患者の審査でも重要な判断根拠になり得ます。
今回の訴訟を進めた釜山聖母病院のアン・ソンジュン部長（大韓腰椎研究学会 会長）は28日、「最近、関連医師が集まる学術集会でも、骨粗しょう症性骨折患者の固定術が減額される問題を訴える医療者がいました」と明らかにしました。
そのため、今冬の定期学会で今回の訴訟と最高裁で確定した事例を会員と共有する計画です。
アン部長は「骨粗しょう症があっても、脊椎が不安定になり固定術が必要な患者がいます」と述べ、「こうした患者が適切な手術を受けられるよう、給付基準も明確にする必要があります」と話しました。
