Почему при слабых костях спондилодез могут не оплатить по медстраховке: уроки спора длиной 6 лет и 6 месяцев

У пожилых людей кости слабее. Поэтому фиксация позвоночника с установкой винтов у пациентов с остеопорозом считается технически сложной. Кость может недостаточно прочно удерживать винты — они расшатываются, а также возрастает риск повторного перелома соседних позвонков. Как показывают исследования, низкая минеральная плотность кости повышает риск механических осложнений после спондилодеза, включая расшатывание винтов.

В то же время отказаться от операции удаётся не всегда. У некоторых пациентов позвонок разрушен настолько сильно, что позвоночник становится нестабильным или возникает компрессия нервных структур — тогда лечение требует фиксации позвоночника.

Именно на этой границе и возник спор. Busan St. Mary’s Hospital выполнила спондилодез пациенту с остеопорозом, после чего Служба оценки и экспертизы медицинского страхования (HIRA) сократила оплату по страховке на 7 160 258 вон (18 сентября 2019 года).

Больница не согласилась с решением, указав, что «с учётом состояния перелома у этого пациента операция была необходима», и обратилась в суд. Первая и апелляционная инстанции встали на сторону больницы. HIRA подала кассационную жалобу, однако Верховный суд 12 марта этого года её отклонил. От решения о сокращении оплаты до окончательного вступления в силу вердикта Верховного суда прошло 6 лет и 6 месяцев.

С момента решения прошло уже полгода. Тем не менее в медицинской среде по‑прежнему спорят о том, по каким критериям следует проводить экспертизу спондилодеза у пациентов с остеопоротическими переломами позвоночника.

Ключевой вопрос один: должно ли из‑за того, что кости слабые, меняться и само право на оплату по страховке операции, необходимой пациенту с тяжёлым разрушением позвоночника?

«Просевшая кость» и «раздробленная кость» — не одно и то же

Остеопоротические переломы позвоночника, часто встречающиеся у пожилых, обычно представляют собой компрессионные переломы, при которых позвонок сдавливается и «проседает». В зависимости от состояния пациента в первую очередь рассматривают консервативное лечение — медикаменты или ортезы; при необходимости выполняют, например, вертебропластику с введением медицинского цемента внутрь позвонка.

Но при «взрывном переломе» (burst fracture), когда позвонок дробится и костные фрагменты смещаются в разные стороны, ситуация иная. Фрагменты могут смещаться внутрь позвоночного канала, сдавливая нервные структуры, либо сам позвоночник может стать нестабильным.

При этом правила медстраховки по‑разному трактуют «перелом, при котором кость просела из‑за остеопороза», и «перелом, при котором позвоночник стал нестабильным из‑за тяжёлого разрушения». Проблема возникает, когда оба состояния присутствуют у одного пациента одновременно.

Именно таким был этот случай. HIRA считала, что нужно применять критерии для остеопоротических переломов, а больница настаивала: если фактически перелом нестабилен, оценивать следует по критериям для нестабильных переломов.

«Нет оснований исключать критерии нестабильного перелома только из‑за остеопороза»

Пусанский высокий суд поддержал позицию больницы. Суд указал, что «невозможно найти явных оснований, позволяющих считать, что остеопоротические переломы исключаются из критериев нестабильных переломов позвоночника».

Суд также учёл, что у пациента был «остеопоротический взрывной перелом позвоночника», отличающийся по форме и характеру от типичного остеопоротического перелома. Следовательно, признание операции может оцениваться по критериям оплаты для взрывных переломов, указанным в разделе нестабильных переломов позвоночника.

HIRA обжаловала решение в Верховном суде, но исход не изменился. После того как Верховный суд в марте отклонил кассацию, решение Пусанского высокого суда осталось в силе и окончательно вступило в законную силу.

Разумеется, это решение не означает, что спондилодез у пациентов с остеопорозом должен признаваться во всех случаях. Риск хирургических осложнений у таких пациентов действительно существует.

Однако ключевой вывод, подтверждённый этим решением, заключается в том, что одного лишь факта «у пациента есть остеопороз» недостаточно, чтобы исключить саму возможность применения критериев оплаты для нестабильных переломов позвоночника.

Полгода после решения Верховного суда… «домашнее задание» для медицины остаётся

Теперь важно, как HIRA отразит это решение в реальной практике экспертизы страховых выплат. Само по себе вступившее в силу судебное решение не означает автоматического изменения критериев оплаты по медстраховке.

Тем не менее, поскольку вывод нижестоящей инстанции о возможности применять критерии нестабильных переломов позвоночника и к остеопоротическим взрывным переломам был окончательно подтверждён отклонением кассации Верховным судом, это может стать важным ориентиром и при экспертизе аналогичных случаев.

Ан Сон Чжун, заведующий отделением Busan St. Mary’s Hospital (председатель Корейского общества исследований поясничного отдела позвоночника), который вёл этот процесс, 28-го числа сообщил: «Даже на недавних научных встречах, где собираются профильные врачи, были медики, которые жаловались на проблему сокращения оплаты фиксации у пациентов с остеопоротическими переломами».

Поэтому этой зимой на очередном регулярном съезде общества он планирует поделиться с членами организации материалами по этому процессу и окончательно подтверждённому примеру решения Верховного суда.

Ан Сон Чжун отметил: «Даже при наличии остеопороза есть пациенты, у которых позвоночник становится нестабильным и требуется фиксация», и добавил: «Необходимо, чтобы критерии оплаты также стали более чёткими, чтобы такие пациенты могли получать надлежащее хирургическое лечение».