Las personas mayores suelen tener los huesos más frágiles. Por eso, la fijación con tornillos en la columna de pacientes con osteoporosis resulta compleja. El hueso puede no sujetar firmemente los tornillos y estos pueden aflojarse; además, aumenta el riesgo de que las vértebras adyacentes vuelvan a fracturarse. De hecho, estudios han señalado que una baja densidad mineral ósea incrementa el riesgo de complicaciones mecánicas de la fijación vertebral, como el aflojamiento de los tornillos.
Aun así, no siempre es posible evitar la cirugía. En algunos pacientes, la vértebra queda muy fragmentada, la columna se vuelve inestable o se comprimen los nervios; en esos casos, resulta imprescindible estabilizar la columna como parte del tratamiento.
En ese límite surgió el conflicto. El Hospital Católico de Busan practicó una fijación vertebral a un paciente con osteoporosis y el Servicio de Revisión y Evaluación del Seguro de Salud (HIRA) recortó 7.160.258 wones en concepto de gastos cubiertos (18 de septiembre de 2019).
El hospital recurrió la decisión al considerar que “a la vista del estado de la fractura del paciente, la cirugía era necesaria”, y el caso acabó en los tribunales. La primera y la segunda instancia dieron la razón al hospital. El HIRA volvió a recurrir, pero el Tribunal Supremo desestimó el recurso el 12 de marzo de este año. Desde el recorte hasta la firmeza definitiva en el Supremo transcurrieron nada menos que 6 años y 6 meses.
Han pasado ya seis meses desde la sentencia. Sin embargo, en la práctica clínica sigue abierta la controversia sobre con qué criterios deben revisarse las fijaciones en pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas.
La pregunta clave es una: ¿debe cambiar el criterio de cobertura de una cirugía necesaria para un paciente con colapso vertebral grave solo porque sus huesos sean frágiles?
Un “hueso aplastado” no es lo mismo que un “hueso hecho añicos”
La fractura vertebral osteoporótica, frecuente en la población de edad avanzada, suele ser una fractura por compresión en la que la vértebra se aplasta y se hunde. Según el estado del paciente, se considera primero el tratamiento no quirúrgico —como fármacos u ortesis— y, si es necesario, pueden realizarse procedimientos como la vertebroplastia, que consiste en introducir cemento médico dentro de la vértebra.
Pero la situación es distinta en una “fractura por estallido” (burst fracture), en la que la vértebra se fragmenta y los fragmentos óseos se desplazan en varias direcciones. Esto puede empujar fragmentos hacia el interior del canal vertebral, comprimir los nervios o volver inestable la propia columna.
Sin embargo, los criterios del seguro público distinguen entre una “fractura por hundimiento debida a la osteoporosis” y una “fractura en la que la vértebra se fragmenta gravemente y se vuelve inestable”. El problema surge cuando ambas condiciones aparecen a la vez en un mismo paciente.
Este paciente era precisamente uno de esos casos. El HIRA consideró que debía aplicarse el criterio de fractura osteoporótica, mientras que el hospital sostuvo que, si el estado real de la fractura es inestable, debe evaluarse conforme al criterio de fractura por inestabilidad.
“No hay base para excluir el criterio de fractura por inestabilidad solo por ser osteoporosis”
El Tribunal Superior de Busan aceptó el argumento del hospital. Concluyó que “no puede encontrarse una base explícita que permita considerar que las fracturas osteoporóticas quedan excluidas del criterio de fracturas vertebrales inestables”.
En particular, tuvo en cuenta que el paciente era un caso de “fractura vertebral por estallido osteoporótica”, cuya forma y patrón difieren de los de una fractura osteoporótica habitual. Por ello, consideró que podía decidirse si la cirugía era reconocible conforme al criterio de cobertura de las fracturas por estallido incluido en el apartado de fracturas vertebrales inestables.
El HIRA recurrió ante el Tribunal Supremo, pero el resultado no cambió. Al desestimar el Supremo el recurso el pasado marzo, la sentencia del Tribunal Superior de Busan quedó confirmada tal cual.
Por supuesto, esta sentencia no significa que deban reconocerse todas las fijaciones vertebrales en pacientes con osteoporosis. El riesgo de complicaciones quirúrgicas en estos pacientes existe realmente.
Lo esencial que confirma esta resolución es que el mero hecho de “tener osteoporosis” no basta para excluir incluso la posibilidad de aplicar el criterio de cobertura de las fracturas vertebrales inestables.
Seis meses después del fallo del Supremo… la “tarea pendiente” en la práctica clínica sigue ahí
Ahora la atención se centra en cómo incorporará el HIRA esta sentencia a la revisión real de prestaciones. Que exista una sentencia firme no implica que el propio criterio de cobertura del seguro público cambie automáticamente.
No obstante, dado que el criterio de la instancia inferior —según el cual también puede aplicarse el criterio de cobertura de las fracturas vertebrales inestables a las fracturas vertebrales por estallido osteoporóticas— quedó firme tras la desestimación del recurso por el Supremo, puede convertirse en un fundamento relevante para evaluar casos similares.
Ahn Sung-joon, jefe de sección del Hospital Católico de Busan (presidente de la Sociedad Coreana de Investigación Lumbar), que llevó este litigio, explicó el día 28 que “incluso en reuniones académicas recientes en las que se reúnen médicos relacionados, hubo profesionales que se quejaron del problema de los recortes en fijaciones para pacientes con fracturas osteoporóticas”.
Por ello, tiene previsto compartir este invierno, en el congreso ordinario de la sociedad, el contenido del litigio y el caso firme confirmado por el Tribunal Supremo con los miembros.
El jefe de sección Ahn señaló: “Aunque haya osteoporosis, hay pacientes cuya columna se vuelve inestable y necesitan una fijación”, y añadió: “Es necesario que los criterios de cobertura también se aclaren para que estos pacientes puedan recibir una cirugía adecuada”.
