Patchs hormonaux pour la ménopause : l’alerte sur le cancer du sein assouplie, mais pourquoi restent-ils interdits en cas d’antécédent ?

L’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA) a retiré des avertissements les plus sévères de trois patchs hormonaux pour la ménopause les mentions relatives aux risques de cancer du sein, de maladies cardiovasculaires et de démence. Cette décision fait suite au réexamen d’avertissements instaurés il y a plus de vingt ans sur la base d’une vaste étude. Ces patchs restent toutefois contre-indiqués aux femmes ayant des antécédents de cancer du sein ou de thrombose.

Le ministère américain de la Santé et des Services sociaux a annoncé le 30 du mois dernier, heure locale, que la FDA avait approuvé la modification des informations de prescription de trois patchs hormonaux à base d’estradiol, « Minivelle », « Vivelle » et « Vivelle-Dot ». La FDA avait pris la même mesure en février pour six traitements hormonaux.

Une étude sur 16 608 femmes avait relevé une hausse de 26 % du risque de cancer du sein : pourquoi modifier l’avertissement ?

Le traitement hormonal de la ménopause atténue notamment les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes liées à la baisse des hormones féminines. Certains produits sont aussi utilisés pour prévenir l’ostéoporose.

Le débat sur leur sécurité s’est intensifié en 2002, après la publication d’une vaste étude américaine sur la santé des femmes. Les chercheurs ont évalué, auprès de 16 608 femmes ménopausées ayant conservé leur utérus, un traitement oral associant œstrogènes et progestatif. Le progestatif est un médicament dont l’action est similaire à celle de la progestérone, une hormone féminine.

Après un suivi moyen de 5,2 ans, le risque de développer un cancer du sein était supérieur de 26 % dans le groupe sous traitement hormonal par rapport au groupe prenant un placebo. Le risque d’accident vasculaire cérébral était supérieur de 41 %, et celui de maladie coronarienne, de 29 %.

Une hausse de 26 % du risque de cancer du sein ne signifie pas que 26 femmes sur 100 ont développé ce cancer. Si 10 000 femmes suivaient ce traitement pendant un an, cela correspondrait à environ huit cas de cancer du sein supplémentaires par rapport au groupe placebo. Estimant que les risques l’emportaient sur les bénéfices, les chercheurs ont interrompu l’essai prématurément.

Une autre étude de la WHI, publiée en 2004, a toutefois donné des résultats différents. Chez 10 739 femmes ayant subi une ablation de l’utérus et recevant uniquement des œstrogènes, le risque d’accident vasculaire cérébral a augmenté de 39 % sur une période moyenne de 6,8 ans. En revanche, aucune donnée statistique n’a établi une hausse du risque de cancer du sein. Cet essai a lui aussi été interrompu prématurément.

Les deux études portaient sur des traitements hormonaux pris par voie orale, et les participantes avaient en moyenne autour de 63 ans. Des voix ont donc souligné qu’il était difficile d’en appliquer directement les résultats aux femmes venant d’entrer dans la ménopause ou aux patchs hormonaux appliqués sur la peau.

Des études observationnelles ultérieures ont également suggéré que l’estradiol administré par voie transdermique pourrait présenter un risque de thrombose veineuse plus faible que les traitements hormonaux oraux. Cela ne signifie toutefois pas que les patchs sont dénués de risque de thrombose.

La FDA a examiné ces études ainsi que les résultats des suivis à long terme. La modification des informations de prescription tient compte de la nécessité de distinguer, pour évaluer les risques d’un traitement hormonal, l’âge auquel il est commencé, le type de médicament et l’état de santé de chaque patiente.

Malgré l’assouplissement de l’avertissement, une contre-indication demeure en cas d’antécédent de cancer du sein ou de thrombose

L’avertissement a été assoupli, mais toutes les femmes ne peuvent pas utiliser ces patchs hormonaux.

Selon les informations de prescription révisées, ces patchs sont contre-indiqués aux femmes atteintes ou ayant été atteintes d’un cancer du sein. Il en va de même pour celles ayant eu une thrombose veineuse profonde, lorsqu’un caillot se forme dans une veine profonde de la jambe, une embolie pulmonaire, lorsqu’un caillot obstrue un vaisseau pulmonaire, un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde. Ils sont également contre-indiqués en cas de saignements vaginaux inexpliqués, de certains troubles de la coagulation ou de maladie du foie.

Le dépistage du cancer du sein ne doit pas non plus être négligé. La FDA demande que le risque de cancer du sein soit évalué avant le traitement et que les patientes bénéficient, pendant celui-ci, des examens nécessaires, notamment d’un examen des seins et d’une mammographie.

Les femmes ayant conservé leur utérus doivent prendre une précaution supplémentaire. L’utilisation d’œstrogènes seuls peut provoquer un épaississement excessif de l’endomètre, la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus, et accroître ainsi le risque de cancer de l’endomètre. Pour réduire ce risque, un progestatif est généralement prescrit en complément. La FDA a d’ailleurs maintenu l’avertissement le plus sévère concernant le cancer de l’endomètre.

Avant 60 ans ou dans les dix ans suivant la ménopause, les bénéfices du traitement pourraient être plus importants

Le rapport entre bénéfices et risques du traitement hormonal varie aussi selon le moment où il est commencé.

Dans des recommandations cliniques publiées en octobre dernier, l’American College of Obstetricians and Gynecologists, l’organisation américaine des obstétriciens et gynécologues, a recommandé le traitement hormonal aux femmes de moins de 60 ans ou ménopausées depuis moins de dix ans. Cette recommandation concerne toutefois celles qui sont gênées par des symptômes tels que les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes et ne présentent pas de maladie particulière imposant d’éviter le traitement. Lorsqu’il est commencé à cette période, les bénéfices sont relativement plus susceptibles de l’emporter sur les risques.

À l’inverse, une plus grande prudence s’impose si le traitement est commencé pour la première fois après 60 ans ou plus de dix ans après la ménopause. Il faut alors examiner attentivement les risques cardiovasculaires, notamment ceux de thrombose et d’accident vasculaire cérébral. L’état de santé et les antécédents médicaux comptent autant que l’âge.

Il importe également de connaître les signes d’alerte pendant le traitement. Une perte soudaine de force dans un bras ou une jambe d’un seul côté du corps, ou des difficultés soudaines à articuler, doivent faire suspecter un accident vasculaire cérébral. De fortes douleurs thoraciques ou un essoufflement soudain imposent aussi de se rendre immédiatement aux urgences. Le gonflement douloureux d’une seule jambe peut signaler une thrombose et nécessite une consultation rapide.

Tout saignement vaginal après la ménopause, même peu abondant, doit faire rechercher sa cause. Il pourrait révéler une anomalie de l’endomètre.

Le choix du traitement dépend également des symptômes. En l’absence de bouffées de chaleur ou de sueurs nocturnes, si les seuls symptômes sont une sécheresse vaginale ou des douleurs pendant les rapports sexuels, un traitement local à faible dose d’œstrogènes, appliqué directement dans le vagin, peut être envisagé à la place d’un patch hormonal agissant sur l’ensemble de l’organisme. D’autres solutions, notamment des médicaments non hormonaux, existent pour les femmes qui ne peuvent pas suivre de traitement hormonal.

La décision de la FDA assouplit les avertissements relatifs aux traitements hormonaux, mais ne fait pas disparaître les risques qui leur sont associés. Les femmes dont les symptômes de la ménopause perturbent la vie quotidienne ont intérêt à examiner avec un professionnel de santé leur âge, la date de leur ménopause, la présence ou non de leur utérus ainsi que leurs éventuels antécédents de cancer du sein ou de thrombose, afin de choisir le traitement adapté.