Почему женщинам с раком молочной железы в анамнезе нельзя пользоваться гормональными пластырями, хотя предупреждение смягчили?

Управление по контролю за качеством продуктов питания и медикаментов США (FDA) исключило упоминания риска рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции из предупреждений высшей степени строгости для трёх менопаузальных гормональных пластырей. Ведомство пересмотрело предупреждения, введённые более 20 лет назад на основании крупного исследования. Однако женщинам с раком молочной железы или тромбозом в анамнезе пользоваться пластырями по-прежнему запрещено.

Министерство здравоохранения и социальных служб США сообщило 30-го числа по местному времени, что FDA одобрило изменения в инструкциях к трём менопаузальным пластырям с эстрадиолом — «Минивелл», «Вивелл» и «Вивелл-Дот». В феврале FDA приняло аналогичное решение в отношении шести препаратов для гормональной терапии.

В исследовании с участием 16 608 женщин риск рака молочной железы вырос на 26%. Почему предупреждение изменили?

Менопаузальная гормональная терапия помогает облегчить приливы жара и ночную потливость, возникающие при снижении уровня женских половых гормонов. Некоторые препараты также применяют для профилактики остеопороза.

Споры о безопасности терапии усилились после публикации в 2002 году результатов крупного американского исследования женского здоровья. Учёные изучали действие сочетания эстрогена и прогестина в таблетках у 16 608 женщин в менопаузе с сохранённой маткой. Прогестин — препарат, действие которого сходно с действием женского гормона прогестерона.

За средний период наблюдения в 5,2 года риск развития рака молочной железы в группе гормональной терапии оказался на 26% выше, чем в группе, получавшей плацебо. Риск инсульта был выше на 41%, а ишемической болезни сердца — на 29%.

Повышение риска рака молочной железы на 26% не означает, что заболели 26 из каждых 100 женщин. Если бы 10 тысяч женщин получали такую терапию в течение года, случаев рака молочной железы было бы примерно на восемь больше, чем в группе плацебо. Исследователи сочли, что риски перевешивают пользу лечения, и досрочно прекратили испытание.

Однако другое исследование WHI, опубликованное в 2004 году, дало иную картину. Среди 10 739 женщин с удалённой маткой, получавших только эстроген, за средний период наблюдения в 6,8 года риск инсульта вырос на 39%. При этом статистических свидетельств повышения риска рака молочной железы получено не было. Это испытание также прекратили досрочно.

В обоих исследованиях применяли гормональные препараты в таблетках, а средний возраст участниц составлял около 63 лет. Поэтому неоднократно высказывалось мнение, что их результаты нельзя напрямую переносить на женщин в первые годы после менопаузы или на гормональные пластыри.

Позднее наблюдательные исследования указали на возможность того, что при применении эстрадиола в пластырях риск венозного тромбоза ниже, чем при приёме гормональных препаратов внутрь. Однако это не означает, что пластыри не связаны с риском тромбоза.

FDA изучило эти исследования и результаты длительного наблюдения. Изменения в инструкциях отражают необходимость учитывать при оценке рисков гормональной терапии возраст начала лечения, тип препарата и состояние здоровья конкретной пациентки.

Предупреждение смягчили, но запрет при раке молочной железы и тромбозах в анамнезе сохранили

Смягчение предупреждения не означает, что гормональные пластыри подходят всем женщинам.

Согласно обновлённым инструкциям, эти пластыри нельзя применять женщинам, которые болеют или ранее болели раком молочной железы. Запрет также распространяется на тех, кто перенёс тромбоз глубоких вен, при котором сгусток крови образуется в глубокой вене ноги, тромбоэмболию лёгочной артерии, при которой сгусток перекрывает лёгочный сосуд, инсульт или инфаркт миокарда. Применение пластырей запрещено и при вагинальном кровотечении неустановленной причины, некоторых нарушениях свёртываемости крови и заболеваниях печени.

Нельзя пренебрегать и обследованием на рак молочной железы. FDA предписывает оценивать риск заболевания до начала терапии, а во время лечения проходить необходимые обследования, включая осмотр молочных желёз и маммографию.

Женщинам с сохранённой маткой нужно учитывать ещё одно обстоятельство. Применение одного лишь эстрогена может вызвать чрезмерное утолщение эндометрия — внутренней оболочки матки — и повысить риск рака эндометрия. Чтобы снизить этот риск, обычно дополнительно назначают препараты группы прогестинов. Предупреждение высшей степени строгости о раке эндометрия FDA сохранило.

До 60 лет и в первые 10 лет после менопаузы польза лечения может перевешивать риски

Соотношение пользы и рисков гормональной терапии зависит и от того, когда её начинают.

В клинических рекомендациях, опубликованных в октябре, Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует гормональную терапию женщинам моложе 60 лет или тем, у кого со времени менопаузы прошло менее 10 лет. Речь идёт о случаях, когда приливы жара и ночная потливость доставляют неудобства, а заболеваний, при которых следует избегать терапии, нет. При начале лечения в этот период вероятность того, что польза перевесит риски, относительно выше.

Напротив, если женщина впервые начинает лечение после 60 лет или более чем через 10 лет после менопаузы, требуется особая осторожность. Необходимо тщательно оценить сердечно-сосудистые риски, в том числе риск тромбоза и инсульта. Важны не только возраст, но и состояние здоровья и история заболеваний.

Важно знать и о тревожных признаках во время лечения. Внезапная слабость в руке или ноге с одной стороны тела либо невнятная речь могут указывать на инсульт. При сильной боли в груди или внезапной одышке также нужно немедленно обратиться за неотложной помощью. Отёк и боль только в одной ноге могут быть признаком тромбоза и требуют срочного обращения к врачу.

Если после менопаузы появилось вагинальное кровотечение, его причину нужно установить, даже если выделения скудные: они могут свидетельствовать об изменениях эндометрия.

Выбор лечения зависит и от симптомов. Если приливов жара и ночной потливости нет, а беспокоят лишь сухость влагалища или боль при половом акте, вместо гормонального пластыря, действующего на весь организм, можно рассмотреть местное применение эстрогена в низкой дозе. Для женщин, которым гормональная терапия не подходит, существуют и другие варианты, в том числе негормональные препараты.

Решение FDA смягчило предупреждения о гормональной терапии, но не устранило связанные с лечением риски. Женщинам, чью повседневную жизнь затрудняют симптомы менопаузы, стоит вместе с врачом оценить свой возраст, время, прошедшее после менопаузы, наличие матки, а также рак молочной железы и тромбозы в анамнезе, чтобы выбрать подходящий метод лечения.