Власти говорят о свободе усмотрения при назначении препарата. Почему же частнопрактикующие акушеры-гинекологи воспринимают это как «перекладывание ответственности государства»?
Общество частнопрактикующих акушеров-гинекологов Республики Корея, избираемое прямым голосованием, 15-го числа опубликовало заявление: прежде чем разрешать применение препарата для прерывания беременности «Мифеджин» по решению врача, необходимо чётко определить допустимые сроки беременности для назначения, способы последующего наблюдения, а также юридическую ответственность медицинского персонала.
Днём ранее, 14-го числа, Корейская ассоциация акушеров-гинекологов также подняла тот же вопрос. После того как президент Ли Чжэ Мён призвал не оставлять без внимания незаконные зарубежные покупки и найти реалистичное решение, два объединения частнопрактикующих акушеров-гинекологов выступили с заявлениями второй день подряд.
Для обеих организаций ключевым раздражителем стала не столько сама тема «внедрения» «Мифеджина», сколько формулировка о «совести и профессиональном усмотрении врача». В объединениях опасаются, что на врачей на местах фактически переложат и определение пределов допустимого, которые должен задавать закон, и ответственность за возможные инциденты.
«Нельзя оставлять незаконные покупки без контроля»: спор не о запрете, а о «разрешении без подготовки»
Общество частнопрактикующих акушеров-гинекологов Республики Корея, избираемое прямым голосованием, не утверждает, что «Мифеджин» нужно безусловно запретить.
В заявлении организация выразила обеспокоенность тем, что женщины покупают и принимают непроверенные препараты по нелегальным каналам, и подчеркнула: «Мы полностью разделяем необходимость создания рациональной системы». Также она добавила, что не возражает против тезиса о недопустимости оставлять медикаментозное прерывание беременности в правовом и институциональном вакууме.
Однако, по её мнению, государство не должно перекладывать решение на врачей, не установив критерии назначения. Организация требует прежде всего разработать национальные клинические рекомендации, включающие сроки беременности, круг пациентов, противопоказания, предобследование, последующее наблюдение и стандарты экстренного реагирования.
Она также подчеркнула, что необходимо заранее определить, по каким критериям будут оценивать обоснованность оказанной помощи и ответственность врача, если после приёма препарата возникнут сильное кровотечение или инфекция либо произойдёт неполное прерывание беременности, когда ткани беременности выводятся не полностью.
В тексте заявления встречаются и резкие выражения вроде «внеправовое разрешение» и «медицинская катастрофа». При этом организация дала понять, что готова сотрудничать в создании системы при наличии медицинских условий безопасности. Это означает, что она выступает не столько против самого внедрения «Мифеджина», сколько против модели, при которой в неподготовленной ситуации решение и ответственность возлагают на врача.
Накануне: «Если протолкнут — будет полный отказ»: требования двух организаций схожи
Корейская ассоциация акушеров-гинекологов 14-го числа также выпустила заявление, настаивая на том, что нельзя разрешать применение «Мифеджина» без альтернативного законодательства и системы контроля безопасности.
Организация указала, что если сроки беременности, в которые возможно назначение, и ответственность за побочные эффекты оставить на усмотрение врача, число медицинских споров может вырасти. Она добавила, что в случае, если правительство будет продавливать внедрение, может начать движение за полный отказ. Также ассоциация потребовала систему контроля, позволяющую до назначения подтвердить срок и локализацию беременности, а после приёма — отслеживать течение.
Формулировки немного различаются, но требования двух организаций близки. Соглашаясь с тем, что проблему незаконных покупок нужно решать, они требуют прежде всего подготовить критерии назначения, систему экстренного реагирования и юридические механизмы защиты медработников.
Эти слова президента — не про «разрешить немедленно», а про поиск решения
Поводом для заявлений двух организаций стали высказывания президента Ли Чжэ Мёна.
На заседании Кабинета министров 14-го числа президент заявил, что из-за отсутствия разрешения на «Мифеджин» в стране женщины, которым он нужен, покупают его напрямую за рубежом и принимают, а в процессе происходят и несчастные случаи; по его словам, «похоже, оставлять это без внимания неправильно». Он добавил, что, поскольку решение может различаться в зависимости от состояния здоровья женщины, установление законом единого срока беременности не обязательно является единственно верным ответом; поэтому можно рассмотреть вариант, при котором решение будет оставлено на совесть и профессиональное усмотрение врача. Профильным ведомствам он поручил найти компромиссный вариант.
Речь, скорее, о том, чтобы вывести проблему, ушедшую в нелегальный оборот, в рамки институциональной системы, а не о политическом решении немедленно разрешить препарат без критериев. Однако на фоне отсутствия правовых стандартов упоминание «усмотрения врача» вновь поставило в центр вопрос о том, кто будет принимать окончательное решение и нести ответственность.
Почему для частнопрактикующих врачей «усмотрение» звучит скорее как нагрузка, чем как полномочие
Обычно врачебное усмотрение означает профессиональное право выбирать метод лечения с учётом состояния пациента. Однако прерывание беременности связано с вопросами, которые трудно решить одной лишь медицинской оценкой. Нужно одновременно определить, до какого срока можно назначать препарат, как получать согласие несовершеннолетних, признавать ли право врача отказаться от назначения и т. д. Нужны и критерии разграничения гражданской и уголовной ответственности в случае инцидента.
Частнопрактикующий врач нередко одновременно является и назначившим препарат специалистом, и руководителем медицинского учреждения. Если пациентка жалуется на кровотечение и боль ночью или в выходные, возникает практический вопрос: до какой степени врач обязан консультировать, в какую больницу направлять при необходимости переливания крови или операции, и как распределять ответственность, если пациентка не приходит на контрольные осмотры.
Крупные университетские больницы обычно могут внутри одного учреждения связать приём, отделение неотложной помощи, операционную и стационар. Однако среди гинекологических клиник немало тех, где нет возможностей для экстренной операции или переливания крови. Назначение может происходить в клинике, а лечение осложнений — в другой больнице. Если заранее не определить критерии перевода и ответственность разных учреждений, это может привести к конфликтам.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предписывает: чтобы назначать мифепристон — препарат, блокирующий действие прогестерона, гормона, необходимого для сохранения беременности, — медработник должен быть способен оценить, подходит ли пациентке применение препарата. В случае необходимости операции он должен либо лечить самостоятельно, либо обеспечить направление в другое медучреждение, а также быть готовым к тому, чтобы пациентка могла получить экстренную помощь.
В такой ситуации для частнопрактикующих врачей «усмотрение» может звучать не как свобода клинического решения, а как требование взять на себя критерии, которые государство не смогло установить, и риск инцидентов. Этим, как считают наблюдатели, объясняется, почему две организации, представляющие интересы частнопрактикующих врачей, отреагировали раньше и жёстче, чем академические сообщества акушеров-гинекологов.
Кроме того, требование объединений частнопрактикующих врачей создать систему экстренного реагирования связано с опасениями, что после приёма препарата могут возникнуть кровотечение или неполное прерывание беременности и к этому нужно быть готовыми.
В связи с этим звучат указания, что при проектировании системы правительство должно чётко определить, какое учреждение будет отвечать за консультации и последующее наблюдение, ночную связь и координацию переводов, а также установить, кто понесёт нагрузку по персоналу и расходам.
УЗИ — сделать обязательным для всех пациенток?
Подчёркнутые объединениями частнопрактикующих врачей вопросы — подтверждение срока беременности, исключение внематочной беременности и система экстренного реагирования — относятся к тем, которые следует проработать для безопасного проведения медикаментозного прерывания беременности.
Однако вопрос о том, делать ли ультразвуковое исследование обязательным для всех пациенток до приёма, является отдельным предметом спора.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не требует проводить УЗИ всем пациенткам без исключения. Она рекомендует выполнять его в медицински необходимых случаях — например, когда срок беременности неясен или есть подозрение на внематочную беременность. FDA также не делает обязательными очный приём или УЗИ для всех пациенток, но требует, чтобы назначающий медработник мог оценить срок беременности и вероятность внематочной беременности и при необходимости обеспечить доступ к экстренной помощи или операции.
В ходе обсуждения внедрения в Республике Корея звучит и мнение, что важнее не тотальная обязательность УЗИ, а конкретизация того, каким пациенткам оно необходимо и какое медучреждение будет реагировать при осложнениях.
Регистрационная экспертиза тоже связана с правовым вакуумом
В Республике Корея компания Hyundai Pharm подала заявку на регистрацию препарата «Мифджимисо», предполагающего совместное применение мифепристона и мизопростола; Управление по контролю за продуктами и лекарствами (MFDS) проводит экспертизу. В MFDS заявляют, что для утверждения части регистрационного досье — включая показания/эффективность и план управления рисками — необходимо, чтобы законом были определены сроки, в которые допускается прерывание беременности. Это означает, что по одному лишь заявлению президента выдать разрешение невозможно.
Конституционный суд в 2019 году вынес решение о несоответствии Конституции положений Уголовного кодекса о наказании за аборт и обязал изменить закон до конца 2020 года. Однако Национальное собрание не смогло подготовить альтернативное законодательство в установленный срок, и нормы о наказании уже утратили силу. Правовой вакуум вокруг сроков и процедур, допускающих прерывание беременности, сохраняется до сих пор.
Спор вокруг «Мифеджина» не сводится к вопросу, разрешать ли один препарат. Нужно одновременно определить, кто будет назначать и где будет осуществляться контроль, до какого срока можно применять, и как распределять ответственность в экстренных ситуациях и при медицинских спорах.
Разумеется, оставлять незаконные зарубежные покупки как есть — тоже не выход. Но и закрыть пробелы в законе и системе одним лишь индивидуальным решением врача невозможно.
Правительство должно конкретно представить сроки и круг пациентов, которым возможно назначение, способы последующего наблюдения и критерии распределения ответственности — только так можно одновременно обеспечить безопасный доступ женщин и снять опасения медицинского сообщества.
