Fin juin, un homme d’une soixantaine avancée, qui inspectait une rizière après la fin du repiquage et travaillait aux champs, s’est soudain effondré. Se pensant à l’abri d’une maladie grave, il avait continué à travailler à la ferme. Ce jour-là encore, il conduisait un motoculteur.
Heureusement, l’incident n’a pas eu de conséquences graves. Mais les examens réalisés à l’hôpital ont révélé une pathologie inattendue : un « rétrécissement sévère de la valve aortique » (Aortic valve stenosis), déjà à un stade très avancé. La valve qui régule le passage du sang vers l’aorte (大動脈) — par laquelle le sang quitte le cœur pour irriguer l’ensemble de l’organisme — s’était rétrécie, empêchant un débit sanguin suffisant.
Cette maladie reste peu fréquente. Elle se distingue des cardiopathies qui touchent chaque année des centaines de milliers de personnes, comme les maladies coronariennes ischémiques — angine de poitrine ou infarctus du myocarde — ou encore les arythmies.
Mais, d’après les données du Service d’examen et d’évaluation de l’assurance maladie (HIRA), le nombre de patients ayant consulté pour un rétrécissement de la valve aortique est passé de 130787 en 2018 à 4776 en 2024, soit une hausse marquée. Avec l’accélération du vieillissement démographique, la tendance est clairement à la hausse.
Une grande partie des patients a notamment plus de 70 ans. La maladie n’est pas courante, mais après 70 ans, il devient difficile de la balayer d’un revers de main comme « une maladie qui ne me concerne pas ».
Avec l’âge, les valves vieillissent aussi… pourquoi ?
Le cœur humain comporte quatre valves (mitrale, tricuspide, aortique, pulmonaire). Parmi elles, la valve aortique est la porte qui s’ouvre lorsque le sang quitte le ventricule gauche, en bas à gauche du cœur, pour entrer dans l’aorte. Pour que le sang se répartisse correctement dans tout le corps, cette porte doit s’ouvrir pleinement.
Or, si, avec l’âge, la valve s’épaissit, se rigidifie et s’ouvre moins bien, l’orifice par lequel le sang s’échappe se rétrécit. Cela peut être lié à une calcification valvulaire. Ces changements sont à l’origine du rétrécissement valvulaire.
Lee Mi-rae, professeure au Centre cardiovasculaire de l’hôpital Samsung Changwon (cardiologie), compare la situation à un robinet. Si l’on obstrue partiellement l’ouverture du robinet avec un doigt, le passage se rétrécit et le jet devient plus puissant. Il en va de même pour une valve : lorsqu’elle se rétrécit, la vitesse de passage du sang augmente. L’échocardiographie cardiaque, qui permet d’observer le cœur et ses structures, combine cette vitesse du flux sanguin, le gradient de pression, la surface valvulaire, etc., pour déterminer la sévérité du rétrécissement (léger, modéré, sévère).
« Le rétrécissement de la valve aortique, comme l’hypertension ou l’hyperlipidémie, se situe à la frontière floue entre vieillissement normal et maladie ; ce n’est pas une affection que l’on peut trancher d’emblée, comme si l’on coupait du tofu au couteau », explique la professeure Lee. Il faut rassembler plusieurs examens pour juger si l’on est face à un vieillissement physiologique ou à une pathologie nécessitant un traitement.
Le point clé est le « degré de rétrécissement ». En cas de forme légère, on ne procède pas immédiatement à une intervention ou à une chirurgie. On commence par contrôler les principaux facteurs de risque — hypertension, diabète, hyperlipidémie, fonction rénale, tabagisme — et on surveille l’évolution.
Mais lorsque la maladie progresse vers une forme sévère et s’accompagne de symptômes importants, la situation change. Il est en effet difficile de ramener à la normale une valve sévèrement rétrécie par la seule prise de médicaments.
Quels signaux la famille doit-elle surveiller ?
Le rétrécissement de la valve aortique évolue lentement. Le patient peut donc ne pas percevoir les changements. Il se met à faire en voiture un trajet qu’il faisait auparavant à pied, à préférer l’ascenseur aux escaliers, à s’arrêter plus souvent pour se reposer au milieu des travaux des champs ou des tâches ménagères. On a facilement tendance à minimiser en se disant : « C’est l’âge ».
« L’une des caractéristiques des valvulopathies est que la sévérité et les symptômes ne sont pas forcément proportionnels », souligne la professeure Lee, ajoutant que « chez les patients âgés, il n’est pas rare que certains cachent leurs symptômes pour ne pas inquiéter leur famille ». Autrement dit, des symptômes peu marqués ne signifient pas nécessairement une maladie bénigne.
Il faut aussi se méfier lorsqu’une personne hypertendue de longue date se réjouit soudain d’une baisse de sa tension artérielle. Une valvulopathie ou une autre altération de la fonction cardiaque peut se cacher derrière.
Il en va de même pour l’essoufflement. Avec l’âge, tout le monde peut être essoufflé. Mais l’essoufflement peut aussi être le seul signal d’une maladie cardiaque. Le fait de ne pas avoir de douleur thoracique ne permet pas de se rassurer.
Pourquoi faut-il faire une échographie si l’on entend un souffle cardiaque ?
Le rétrécissement de la valve aortique est parfois découvert fortuitement avant l’apparition de symptômes : un souffle cardiaque entendu à l’auscultation dans une clinique de quartier, ou une anomalie repérée à l’échographie lors d’un bilan de santé ou d’examens pour une autre maladie.
Un souffle cardiaque correspond à un bruit qui ne devrait pas être audible dans le cœur. Cela ne signifie pas pour autant que tous les souffles sont dangereux : il existe aussi des souffles bénins (良性).
Mais si un patient âgé présente un souffle cardiaque associé à un essoufflement, une douleur thoracique, des vertiges ou un malaise avec perte de connaissance, il est recommandé de vérifier impérativement par échocardiographie. L’examen permet d’évaluer à quel point la valve s’est rétrécie, à quelle vitesse le sang la traverse et quelle charge cela impose au cœur.
Bien sûr, l’échographie peut parfois laisser planer un doute. Il arrive que la vitesse du flux sanguin ne paraisse pas aussi élevée qu’attendu alors que le rétrécissement est en réalité sévère. C’est pourquoi il faut aussi s’appuyer sur d’autres examens d’imagerie, comme le scanner (CT), pour trancher.
Que se passe-t-il si, malgré une forme sévère, le patient insiste : « Ça va » ?
Il arrive qu’un patient, alors que les examens confirment une forme sévère, affirme : « Je vais bien ». Le médecin ne se contente donc pas de demander : « Êtes-vous essoufflé ? ». Il évalue aussi si le patient marche moins qu’avant, évite les escaliers, a réduit son niveau d’activité, ou a déjà eu des vertiges ou une chute.
Après les examens nécessaires, si les symptômes sont jugés légers ou si le risque n’est pas encore élevé, un suivi régulier est mis en place. Une échocardiographie est réalisée tous les 6 mois ou tous les 1 an pour vérifier si la valve continue de se rétrécir.
En revanche, si une dyspnée progressive, une douleur thoracique, une syncope ou des vertiges répétés avec sensation de perte de connaissance surviennent, il faut engager un traitement à part entière. Dans le rétrécissement sévère de la valve aortique, l’absence de prise en charge après l’apparition des symptômes peut faire grimper brutalement le risque d’insuffisance cardiaque ou de mort subite.
Que faire après confirmation d’un rétrécissement de la valve aortique ?
La grande orientation du traitement consiste à remplacer la valve. Deux grandes options existent : le remplacement valvulaire aortique traditionnel par chirurgie à cœur ouvert, ou la TAVI (remplacement valvulaire aortique par voie percutanée), qui consiste à introduire une valve artificielle via l’artère fémorale de la cuisse.
La méthode la plus adaptée ne se décide pas sur le seul critère de l’âge. Les médecins prennent en compte le risque opératoire, l’état des vaisseaux, la structure de la valve, l’existence de maladies associées, ainsi que les objectifs de vie du patient. L’enjeu est de choisir la solution la plus sûre et la plus durable.
Les critères de prise en charge par l’assurance maladie pour la TAVI ont récemment changé. Jusqu’à il y a peu, il fallait remplir certaines conditions — notamment avoir 80 ans ou plus et appartenir à un groupe à haut risque chirurgical (score STS d’au moins 8 %) — pour que le reste à charge du patient soit de 5 %.
Désormais, le geste peut aussi être pris en charge lorsque l’équipe pluridisciplinaire de cardiologie intégrée reconnaît la nécessité d’une TAVI. Autrement dit, les possibilités de bénéficier d’une TAVI avec un reste à charge de 5 % se sont élargies, y compris pour des patients dans la soixantaine, voire dans la cinquantaine.
L’hôpital Samsung Changwon a commencé à pratiquer la TAVI en 2023. Cette étape s’appuie toutefois sur 40 ans d’expérience en soins cardiaques : l’établissement a ouvert en 1986 le premier centre cardiaque de la province de Gyeongnam et a réussi, la même année, sa première chirurgie cardiaque à thorax ouvert.
[FAQ] Questions les plus fréquentes
Quand on est essoufflé, faut-il tout de suite soupçonner un rétrécissement de la valve aortique ?
Pas nécessairement. Chez les personnes âgées, l’essoufflement peut avoir de nombreuses causes : maladie pulmonaire, anémie, insuffisance cardiaque, arythmie, manque d’exercice, etc. En revanche, si l’essoufflement survient lors d’activités plus légères qu’auparavant, il est préférable d’en rechercher la cause. Si s’y ajoutent une douleur thoracique, des vertiges ou des signes de syncope, la probabilité d’une valvulopathie augmente.
Si l’on entend un souffle cardiaque, faut-il aller dans un grand hôpital ?
Tous les souffles cardiaques ne sont pas dangereux. Mais si, chez un patient âgé, le souffle est relativement fort, s’il s’agit d’un souffle nouvellement apparu, et s’il s’accompagne d’essoufflement, de douleur thoracique ou de signes de syncope, un diagnostic plus approfondi est nécessaire.
Le rétrécissement de la valve aortique peut-il être traité par des médicaments ?
La prise en charge des facteurs de risque — hypertension, diabète, hyperlipidémie — peut aider à ralentir la progression. Mais il est difficile de ramener à la normale, par les seuls médicaments, une valve sévèrement rétrécie. En cas de forme sévère avec symptômes, une TAVI ou une chirurgie à thorax ouvert sera envisagée.
Avec=la professeure Lee Mi-rae, Centre cardiovasculaire de l’hôpital Samsung Changwon (cardiologie). Diplômée de la faculté de médecine de l’Université Korea, elle s’est formée à l’hôpital Samsung de Séoul, où elle a également achevé son cursus de chef de clinique. Docteure en médecine. Spécialiste de l’échocardiographie cardiaque, utilisée pour diagnostiquer les maladies du cœur. Elle est actuellement cheffe de l’unité de cardiologie à l’hôpital Samsung Changwon.
