В конце июня мужчина в возрасте около 70 лет, осматривавший рисовые поля после завершения посадки и занимавшийся работами на огороде, внезапно упал. Он считал, что серьёзных заболеваний у него нет, и продолжал заниматься сельхозработами. В тот день он тоже работал, управляя мотокультиватором.
К счастью, до тяжёлых последствий дело не дошло. Однако обследование в больнице выявило неожиданную причину: значительно прогрессировавший тяжёлый «стеноз аортального клапана» (Aortic valve stenosis). Клапан, расположенный на выходе в аорту (大動脈) — сосуд, по которому кровь из сердца поступает ко всему организму, — сузился, и кровь не могла выходить в достаточном объёме.
Это заболевание встречается не так часто. Оно отличается и от ишемической болезни сердца — такой как стенокардия или инфаркт миокарда, — и от аритмий, которые ежегодно диагностируют у сотен тысяч людей.
При этом, по данным Службы оценки и экспертизы медицинского страхования (HIRA), число пациентов, обратившихся в больницы со стенозом аортального клапана, резко выросло: с 13 787 в 2018 году до 47 676 в 2024 году. На фоне ускоряющегося старения населения рост особенно заметен.
В частности, значительная часть пациентов приходится на возраст 70+ лет. Болезнь не относится к частым, но после 70 лет отмахнуться от неё как от «не имеющей ко мне отношения» уже сложно.
Почему с возрастом стареют и клапаны
В сердце человека четыре клапана (митральный, трёхстворчатый, аортальный, клапан лёгочной артерии). Аортальный клапан — это «дверь», которая открывается, когда кровь из левого желудочка, расположенного в нижней левой части сердца, выходит в аорту. Чтобы кровь хорошо распределялась по всему телу, эта «дверь» должна открываться нормально.
Но если с возрастом клапан утолщается и твердеет и из‑за этого плохо открывается, проход для выхода крови сужается. Причиной может быть кальцификация клапана. Такие изменения и становятся причиной стеноза.
Профессор Ли Ми Рэ из Кардиососудистого центра Samsung Changwon Hospital (отделение кардиологии) сравнила это с водопроводным краном. Если частично прикрыть входное отверстие пальцем, проход для воды сужается, и струя становится сильнее. С клапаном то же самое: когда он сужается, скорость прохождения крови возрастает. Эхокардиография, позволяющая оценить сердце и прилегающие структуры, по совокупности скорости кровотока, градиента давления и площади клапана определяет степень тяжести стеноза (лёгкая, умеренная, тяжёлая).
«Стеноз аортального клапана, как и гипертония или дислипидемия, находится на размытом рубеже между нормальным старением и болезнью, поэтому это не то состояние, которое можно “разрубить ножом, как тофу”, и сразу вынести однозначный вердикт», — отметила профессор Ли. Только по совокупности обследований можно понять, является ли текущая стадия вариантом возрастных изменений или заболеванием, требующим лечения.
Ключевой показатель — «степень сужения». При лёгкой степени к вмешательству или операции сразу не переходят. В первую очередь контролируют основные факторы риска — гипертонию, сахарный диабет, дислипидемию, функцию почек, курение — и наблюдают динамику.
Но если процесс доходит до тяжёлой степени и сопровождается выраженными симптомами, ситуация меняется. Сильно суженный клапан трудно вернуть к норме одними лекарствами.
Какие сигналы должны заметить близкие?
Стеноз аортального клапана прогрессирует медленно. Поэтому сам пациент может не замечать изменений. Он начинает ездить на машине там, где раньше ходил пешком, выбирает лифт вместо лестницы, а во время работы в поле или по дому всё чаще делает перерывы. Нередко это списывают на «возраст» и не придают значения.
«Одна из особенностей клапанных пороков — степень тяжести и выраженность симптомов не всегда идут строго “в паре”», — подчеркнула профессор Ли, добавив: «Немало пожилых пациентов не хотят тревожить семью и поэтому скрывают симптомы». То есть нельзя автоматически считать, что если симптомов немного, то и болезнь лёгкая.
Осторожность нужна и в ситуации, когда у человека с длительной гипертонией внезапно снижается давление и он этому радуется. За этим может скрываться клапанная патология сердца или другое ухудшение сердечной функции.
То же касается одышки. С возрастом одышка может появляться у многих. Но она может быть и единственным сигналом болезни сердца. Нельзя успокаиваться только потому, что при одышке нет боли в груди.
Почему при шуме в сердце нужно делать эхокардиографию?
Стеноз аортального клапана иногда выявляют случайно — ещё до появления симптомов. Например, когда в местной клинике при аускультации слышат шум в сердце, либо когда его обнаруживают на УЗИ во время диспансеризации или обследования по другому поводу.
Шум в сердце — это звук, которого в норме быть не должно. Однако не каждый шум опасен. Бывают и доброкачественные (良性) шумы.
Но если у пожилого пациента слышен шум в сердце и одновременно есть одышка, боль в груди, головокружение, обмороки, обязательно стоит подтвердить диагноз с помощью эхокардиографии. Эхокардиография показывает, насколько сузился клапан, с какой скоростью проходит кровь и насколько велика нагрузка на сердце.
Разумеется, бывают и неоднозначные случаи, когда одного УЗИ недостаточно. Иногда скорость кровотока оказывается не такой высокой, как ожидалось, хотя на деле стеноз выраженный. Поэтому и требуется оценка вместе с другими методами визуализации, включая КТ.
Что будет, если при тяжёлой степени пациент упорно говорит: «Со мной всё в порядке»?
Бывает, что обследование подтверждает тяжёлую степень, но пациент говорит: «Со мной всё в порядке». Поэтому врач не ограничивается вопросом «Есть ли одышка?». Он также уточняет, стал ли человек меньше ходить, избегает ли лестниц, снизилась ли физическая активность, были ли эпизоды головокружения или падения.
Если провести необходимые обследования и решить, что симптомы минимальны или риск пока невысок, пациента наблюдают регулярно. Каждые 6 месяцев или 1 год выполняют эхокардиографию и проверяют, не продолжает ли клапан сужаться.
Однако при прогрессирующей одышке, боли в груди, обмороках, повторяющихся приступах головокружения с ощущением, что человек вот‑вот потеряет сознание, нужно переходить к активному лечению. При тяжёлом стенозе аортального клапана, если его оставлять без внимания даже после появления симптомов, риск сердечной недостаточности или внезапной смерти может резко возрасти.
Что делать после подтверждения стеноза аортального клапана?
Основное направление лечения — замена клапана. Варианты в целом делятся на традиционную операцию по замене аортального клапана с вскрытием грудной клетки и TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) — установку искусственного клапана через сосуд бедренной артерии.
Подход выбирают не только по возрасту. Учитывают хирургический риск, состояние сосудов, строение клапана, наличие сопутствующих заболеваний, а также жизненные цели пациента. Врачи подбирают вариант, который будет безопаснее и принесёт более длительную пользу.
Недавно изменились и критерии медицинского страхования для TAVI. До недавнего времени доля личных расходов пациента составляла 5% только при выполнении ряда условий — например, возраст 80 лет и старше и высокий хирургический риск (STS score 8% и выше).
Теперь же в программу возмещения может попасть и случай, когда мультидисциплинарная кардиологическая команда признаёт необходимость TAVI. То есть выросли шансы получить TAVI с личной доплатой 5% и в 70 лет — а иногда и в 60 лет.
Samsung Changwon Hospital начал выполнять TAVI с 2023 года. Однако основу для этого составляет 40-летний опыт лечения сердечных заболеваний: в 1986 году больница первой в провинции Кёнсан-Намдо открыла кардиоцентр и в том же году успешно провела первую операцию на сердце с вскрытием грудной клетки.
[FAQ] Частые вопросы пациентов
Если появляется одышка, это сразу заставляет подозревать стеноз аортального клапана?
Не обязательно. Одышка у пожилых может быть связана с заболеваниями лёгких, анемией, сердечной недостаточностью, аритмией, недостатком физической активности и другими причинами. Однако если одышка возникает даже при более лёгкой нагрузке, чем раньше, стоит выяснить причину. А если к этому добавляются боль в груди, головокружение и признаки обморока, вероятность клапанного заболевания сердца повышается.
Если слышен шум в сердце, нужно идти в крупную больницу?
Не каждый шум в сердце опасен. Но если у пожилого пациента шум слышен сравнительно громко, если это новый шум, которого раньше не было, а также если одновременно присутствуют одышка, боль в груди и признаки обморока, требуется более детальная углублённая диагностика.
Можно ли лечить стеноз аортального клапана лекарствами?
Контроль факторов риска — таких как гипертония, сахарный диабет и дислипидемия — может помочь замедлить прогрессирование. Однако вернуть к норме тяжело суженный клапан одними лекарствами трудно. При тяжёлой степени с симптомами рассматривают TAVI или операцию с вскрытием грудной клетки.
Комментарий=профессор Ли Ми Рэ, Кардиососудистый центр Samsung Changwon Hospital (отделение кардиологии). Окончила медицинский факультет Университета Корё, проходила подготовку в Samsung Medical Center и завершила программу феллоушипа. Доктор медицинских наук. Специализируется на эхокардиографии для диагностики заболеваний сердца. В настоящее время — руководитель профильного подразделения кардиологии в Samsung Changwon Hospital.
