Une femme d’une cinquantaine d’années vivant à Busan, Mme Choi (52 ans). Récemment, elle est allée faire des courses au supermarché avec sa mère de 70 ans, et elle s’appuyait sans cesse sur la poignée du chariot. Elle disait que c’était à cause de douleurs lombaires. « J’ai l’impression que le bassin va se déboîter, et mes cuisses comme mes mollets sont lourds », a-t-elle expliqué.
Elle marche un peu, se repose, remarche, puis s’arrête encore. On penserait à une hernie discale lombaire. Mais à l’hôpital, on lui a parlé d’un diagnostic tout différent : un spondylolisthésis lombaire (spondylolisthesis).
Une vertèbre lombaire qui glisse vers l’avant : pourquoi confond-on avec une hernie discale ?
Comme son nom l’indique, il s’agit d’une situation où une vertèbre lombaire glisse vers l’avant (antérieurement), entraînant un désalignement de la colonne. Le plus souvent, la vertèbre du dessus avance par rapport à celle du dessous. Mais le véritable problème n’est pas tant le glissement lui-même que ses conséquences : le rétrécissement du canal par lequel passent les nerfs, provoquant une compression nerveuse.
Il peut survenir à n’importe quel niveau de la colonne. Toutefois, il est plus fréquent au niveau lombaire (dans les formes dégénératives, surtout L4–L5 ; dans les fractures de fatigue, surtout L5–S1). Il peut aussi apparaître au niveau cervical, mais moins souvent qu’au niveau lombaire, et il est rare au niveau thoracique.
Comme il survient souvent dans le bas du dos, on le confond fréquemment avec une hernie discale lombaire. D’abord, les symptômes se ressemblent : douleur lombaire, engourdissement des jambes, gêne accrue lors d’une station debout prolongée ou de la marche. À l’inverse, s’asseoir ou se pencher en avant soulage un peu. Le fait qu’elle s’appuyait sans cesse sur le chariot pourrait s’expliquer ainsi.
Les causes sont multiples. Parmi les plus fréquentes figurent la spondylolyse et les changements dégénératifs. Le directeur Choi Seung-hyeon de l’hôpital Busan Keun a expliqué : « Chez certains, il existe depuis la jeunesse un défaut au niveau de la zone de jonction osseuse ; chez d’autres, avec l’âge, le disque, les articulations et les ligaments s’affaiblissent, et l’instabilité d’un segment lombaire s’installe au long cours, finissant par provoquer la maladie. »
C’est pourquoi il est difficile de considérer cette affection comme un simple “faux mouvement du dos”. Elle ressemble davantage au résultat d’une fragilisation progressive des structures de soutien lombaires au fil du temps.
Spondylolisthésis : quand faut-il opérer ?
Un diagnostic posé à l’hôpital ne signifie pas qu’une opération est forcément nécessaire. Certains patients peuvent être suivis avec un traitement médicamenteux, des infiltrations, de la rééducation et des adaptations du mode de vie.
En revanche, si la distance de marche diminue nettement, si les fourmillements et tiraillements dans les jambes s’aggravent, ou si des anomalies neurologiques apparaissent, la situation change. En particulier, selon les recommandations de la North American Spine Society (NASS), pour le spondylolisthésis lombaire dégénératif, la stratégie thérapeutique doit être décidée en tenant compte à la fois des symptômes et de la baisse fonctionnelle.
Le directeur Choi Seung-hyeon souligne également que « pour trancher sur l’indication opératoire, le plus important est de savoir à quel stade on se situe ». Selon lui, « il faut évaluer ensemble l’intensité de la douleur, la distance de marche possible, l’existence d’une faiblesse dans les jambes, l’essai de traitements conservateurs, ainsi que le degré de sténose et d’instabilité visibles à l’imagerie ».
Endoscopie et arthrodèse : sur quels critères se fait le choix ?
Quand la question de la chirurgie est évoquée, les patients hésitent à nouveau. Ils se demandent si une endoscopie suffit ou s’il faut aller jusqu’à une arthrodèse pour stabiliser le bas du dos.
Mais le point de vue qui compte le plus pour le médecin est de déterminer dans quelle mesure il faut libérer les nerfs et stabiliser le segment lombaire instable. Ainsi, chez certains patients, la décompression (chirurgie de décompression) est l’élément central ; chez d’autres, une décompression associée à une arthrodèse est nécessaire. Si l’on se contente de classer le spondylolisthésis en “présent” ou “absent”, le traitement paraît simple, mais en consultation, une décision bien plus nuancée est souvent indispensable.
La chirurgie endoscopique biportale de la colonne (UBE) devient alors une option importante. Le directeur Choi a déclaré : « Pour la majorité des interventions de spondylolisthésis, on peut envisager, à l’aide de l’endoscopie biportale, une décompression nerveuse et une arthrodèse. »
Cependant, la même méthode ne s’applique pas à tous les patients. Il faut considérer conjointement la sévérité du glissement, la présence d’une sténose, l’instabilité vertébrale et l’état de santé général. Autrement dit, en pratique clinique, l’étendue de la chirurgie varie selon le degré de sténose et le niveau d’instabilité de la colonne.
[FAQ] Nous récapitulons les questions que les patients posent le plus souvent en pratique clinique.
Spondylolisthésis : pourquoi est-il plus fréquent au niveau lombaire ?
Il peut survenir à n’importe quel niveau, mais il est le plus fréquent au niveau lombaire, c’est-à-dire au niveau des vertèbres du bas du dos, où la charge pondérale et les mouvements sont importants. Chez l’adulte, les formes liées aux changements dégénératifs sont particulièrement fréquentes.
Spondylolisthésis : en quoi est-il différent d’une hernie discale lombaire et d’une sténose du canal lombaire ?
La hernie discale lombaire correspond plutôt à un disque qui fait saillie et comprime un nerf ; le spondylolisthésis correspond plutôt à une vertèbre lombaire qui glisse vers l’avant, entraînant un désalignement et une compression nerveuse. La sténose, quant à elle, est un rétrécissement du passage où cheminent les nerfs. Il n’est pas rare que, à mesure que le spondylolisthésis progresse, le canal se rétrécisse et provoque aussi des symptômes de sténose.
Pourquoi dit-on que marcher longtemps ou rester debout est difficile ?
Lorsque le passage des nerfs au niveau lombaire est rétréci, les symptômes peuvent s’aggraver en position debout ou à la marche. À l’inverse, s’asseoir ou se pencher en avant élargit légèrement ce passage, ce qui réduit souvent l’inconfort. Si ce schéma se répète, il faut aussi envisager une claudication neurogène.
Spondylolisthésis : faut-il forcément opérer ?
Non. La décision se prend en considérant ensemble la douleur, la distance de marche, les fourmillements dans les jambes, les anomalies neurologiques, la réponse aux traitements conservateurs et les résultats de l’imagerie. Toutefois, si la sténose est sévère, si les traitements non chirurgicaux sont inefficaces, et si une faiblesse des jambes ou une baisse de sensibilité persiste, il faut envisager une intervention.
Avant une chirurgie du spondylolisthésis, quelles questions faut-il absolument poser au médecin ?
Il est préférable de demander : si la cause principale de ma douleur est une hernie discale ou un spondylolisthésis ; quel est le degré de glissement et le niveau d’instabilité ; si l’on peut encore poursuivre un traitement non chirurgical ; si une décompression seule est possible ou si une arthrodèse est nécessaire ; et si l’endoscopie biportale convient à mon cas. Ce sont aussi des critères importants pour choisir son médecin.
Avec l’aimable contribution du directeur Choi Seung-hyeon (chirurgie orthopédique), hôpital Busan Keun. Diplômé de la faculté de médecine de l’Université nationale de Chungnam, il a été chef de clinique au centre du rachis de l’hôpital Sanggye Paik à Seoul, puis a acquis une expérience clinique variée dans plusieurs centres du rachis de la région de Busan. Il est également très actif dans plusieurs pays d’Asie, où il est invité pour des conférences et des démonstrations opératoires sur l’UBE (endoscopie biportale du rachis).
