Choi, una mujer de unos 50 años que vive en Busan (52), hace poco fue al supermercado con su madre, de unos 70 años, y se apoyaba continuamente en el asa del carrito. Dice que es porque le duele la zona lumbar. Comentó: «Siento como si se me fuera a salir la pelvis, y los muslos y las pantorrillas también los noto pesados».
Camina un poco, descansa, vuelve a caminar y se detiene otra vez. Podría parecer una hernia discal lumbar. Pero en el hospital le dieron un diagnóstico completamente distinto: espondilolistesis lumbar (spondylolisthesis).
Una enfermedad en la que las vértebras lumbares se desplazan hacia delante: ¿por qué se confunde con una hernia discal?
Literalmente significa que una vértebra lumbar se desplaza hacia la parte anterior (hacia delante) y se altera la alineación de la columna. A menudo, la vértebra superior se desliza hacia delante respecto a la inferior. Sin embargo, el verdadero problema no es tanto el desplazamiento en sí, sino que, como consecuencia, se estrecha el conducto por el que pasan los nervios y aparece compresión nerviosa.
Puede ocurrir en cualquier segmento de la columna. No obstante, es más frecuente en la zona lumbar (en la degenerativa, sobre todo en L4–L5; en la debida a fractura por estrés, sobre todo en L5–S1). También puede aparecer en la columna cervical, pero es menos común que en la lumbar, y en la región torácica es rara.
Como aparece con frecuencia en la zona lumbar, se confunde a menudo con la hernia discal. Para empezar, los síntomas se parecen: dolor lumbar, hormigueo o entumecimiento en las piernas, y empeora al estar mucho tiempo de pie o al caminar. Por el contrario, al sentarse o al inclinar el tronco hacia delante suele aliviarse un poco. Que su madre se apoyara continuamente en el carrito también podría deberse a esto.
Las causas son diversas. Entre las más frecuentes se encuentran la espondilólisis y los cambios degenerativos. El director Choi Seung-hyeon, del Hospital Busan Keun, explicó: «Hay casos en los que existe desde joven un defecto en la zona de unión ósea, y otros en los que, con la edad, se debilitan el disco, las articulaciones y los ligamentos, y tras años de inestabilidad del segmento lumbar acaba apareciendo».
Por eso, esta enfermedad no es fácil de considerar como un simple “me he dado un tirón en la espalda”. Se parece más al resultado de una pérdida progresiva de la estructura de soporte de la zona lumbar con el paso del tiempo.
Espondilolistesis: ¿cuándo hay que operar?
Que el diagnóstico sea ese no significa que haya que operar necesariamente. Hay pacientes a los que se puede seguir con tratamiento farmacológico, infiltraciones, rehabilitación y ajustes del estilo de vida.
Sin embargo, si la distancia que se puede caminar disminuye de forma evidente, el entumecimiento y la tirantez en las piernas empeoran, o aparecen alteraciones neurológicas, la situación cambia. En particular, según las guías clínicas de la North American Spine Society (NASS), en la espondilolistesis lumbar «degenerativa» la decisión terapéutica debe basarse, en conjunto, en los síntomas y en el deterioro funcional.
El director Choi Seung-hyeon también señaló: «Para decidir si se opera, es más importante saber en qué fase se está ahora». Es decir, «hay que valorar conjuntamente la intensidad del dolor, cuánto se puede caminar, si se pierde fuerza en las piernas, si se han probado tratamientos conservadores y, en las pruebas de imagen, cuánto estrechamiento (estenosis) e inestabilidad se observan».
Endoscopia y artrodesis: ¿en qué se basa la elección?
Cuando se habla de cirugía, el paciente vuelve a dudar. El miedo suele girar en torno a si puede resolverse con endoscopia o si hay que llegar a una artrodesis (fusión) para estabilizar la zona lumbar.
Pero el enfoque que el médico considera más importante se centra en cuánto hay que descomprimir los nervios y cuánto hay que estabilizar el segmento lumbar inestable. Por eso, en algunos pacientes el eje del tratamiento es la descompresión (cirugía de descompresión), mientras que en otros se necesita combinar descompresión y artrodesis (fusión). Si se reduce la espondilolistesis a un simple «hay o no hay», el tratamiento parece sencillo, pero en la consulta real se requiere una valoración mucho más compleja y tridimensional.
La cirugía endoscópica espinal biportal (UBE) se convierte aquí en una opción importante. El director Choi afirmó: «En la mayoría de las cirugías por espondilolistesis se puede considerar, con endoscopia espinal biportal, tanto la descompresión nerviosa como la artrodesis».
Eso sí, no se aplica del mismo modo a todos los pacientes. Hay que evaluar conjuntamente la gravedad del deslizamiento, la presencia de estenosis, la inestabilidad de las vértebras y el estado general de salud. Es decir, en la práctica clínica, la extensión de la cirugía varía según el grado de estenosis y el nivel de inestabilidad de la columna.
[FAQ] Reordenamos las preguntas que los pacientes hacen con más frecuencia en la práctica clínica.
¿Por qué la espondilolistesis aparece más en la zona lumbar?
Puede aparecer en cualquier parte de la columna, pero es más frecuente en la región lumbar, donde la carga de peso y el movimiento son mayores. En adultos, es especialmente común la espondilolistesis relacionada con cambios degenerativos.
¿En qué se diferencia la espondilolistesis de la hernia discal lumbar y de la estenosis espinal?
La hernia discal lumbar se parece más a un problema en el que el disco protruye y comprime el nervio; la espondilolistesis se parece más a un problema en el que, al desplazarse una vértebra lumbar hacia delante y alterarse la alineación, se comprimen los nervios. En cambio, la estenosis es el estrechamiento del conducto por el que pasan los nervios. No es raro que, al progresar la espondilolistesis, el conducto nervioso se estreche y aparezcan también síntomas de estenosis.
¿Por qué dicen que les cuesta cuando caminan mucho o están de pie?
Si el conducto nervioso en la zona lumbar está estrechado, los síntomas pueden empeorar al estar de pie o al caminar. Por el contrario, al sentarse o al inclinarse hacia delante, el conducto se ensancha un poco y suele resultar menos molesto. Si este patrón se repite, también hay que valorar la posibilidad de claudicación neurógena.
¿La espondilolistesis obliga siempre a operar?
No. Se decide valorando conjuntamente el dolor, la distancia de marcha, el entumecimiento en las piernas, las alteraciones neurológicas, la respuesta al tratamiento conservador y los hallazgos en las pruebas de imagen. No obstante, si la estenosis es grave, no hay efecto con el tratamiento no quirúrgico y persisten la pérdida de fuerza o la disminución de la sensibilidad en las piernas, debe considerarse la cirugía.
Antes de operarse de espondilolistesis, ¿qué preguntas hay que hacer sí o sí al médico?
Conviene preguntar si la causa principal del dolor es una hernia discal o la espondilolistesis, cuál es el grado de deslizamiento y de inestabilidad, si puede observarse más tiempo con tratamiento no quirúrgico, si es posible solo con descompresión o si también se necesita artrodesis, y si la endoscopia biportal es adecuada en su caso. Esto también es un criterio importante a la hora de elegir médico.
Con la colaboración de: el director Choi Seung-hyeon, del Hospital Busan Keun (Traumatología y Ortopedia). Graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Chungnam, fue instructor clínico en el Centro de Columna del Hospital Baek de Sanggye (Seoul) y acumuló una amplia experiencia clínica en centros de columna de varios hospitales de la región de Busan. También realiza activamente conferencias invitadas y demostraciones quirúrgicas de UBE (endoscopia espinal biportal) en diversos países de Asia.
