« Je suis resté à ses côtés toute cette journée-là »

Dans le couloir du service, une lumière d’une clarté presque constante demeure, rendant floue la frontière entre le jour et la nuit. Les saisons changent dehors, mais, dans la chambre, une journée ressemble toujours à la précédente. Ici, en tant que « spécialiste interniste dédié à l’hospitalisation », j’accueille les matins des patients, je passe la journée avec eux, puis je la termine.

En réalité, lorsque j’ai obtenu mon titre de spécialiste en médecine interne il y a dix ans, je n’avais pas décidé d’emblée de devenir hospitaliste. La médecine interne compte de nombreuses surspécialités — cardiologie, pneumologie, néphrologie, gastro-entérologie, oncologie, infectiologie, etc. — mais je voulais soigner des patients variés plutôt que de me cantonner à un seul domaine. Le désir de rester auprès des patients un peu plus longtemps, un peu plus en profondeur, a grandi peu à peu. Je pensais que, plus que la rencontre fugace au moment d’ouvrir et de refermer la porte d’un cabinet de consultation, le fait de traverser avec eux la pâleur du matin et le regard épuisé du soir se rapprochait davantage de l’essence de la médecine interne.

Les consultations externes d’un hôpital universitaire sont toujours bondées. Même après avoir attendu des mois pour obtenir un rendez-vous, le temps de consultation réel ne dépasse guère 3 à 5 minutes. Le médecin doit, dans ce laps de temps, écouter les symptômes, décider des examens et terminer la prescription. C’était comme un distributeur automatique : on saisit les informations d’un patient et une ordonnance sort.

« Docteur, pourquoi cette maladie est-elle apparue ? Comment la traiter pour guérir complètement ? Est-ce que je peux vraiment guérir ? »

Chaque fois que j’entendais ce genre de questions, j’avais l’impression qu’on me demandait d’expliquer toute une vie en trois minutes. Plutôt que de devenir quelqu’un capable de déverser toutes les réponses en quelques minutes, je me suis dit que je devais être une personne qui partage du temps avec le patient et qui traverse avec lui le processus de rétablissement. C’est ainsi que j’ai emprunté la voie de l’« hospitaliste », qui reste au chevet des patients hospitalisés dans le service.

Dans le service, l’hospitaliste considère la prise en charge comme un long « processus ».

Certains patients se rétablissent calmement en suivant la stratégie thérapeutique fixée au début de l’hospitalisation, mais chez d’autres, des signes qui semblaient insignifiants s’accumulent et l’évolution prend une direction inattendue. Auprès de ces patients, on observe toute la journée les moindres frémissements de la tension artérielle, de la température, de la respiration, de l’état de conscience, et l’on ajuste le parcours et l’orientation du traitement. Notre travail consiste à assumer la responsabilité de ce « processus de soins » construit en reliant d’innombrables instants de changement.

Voici l’histoire d’un homme de 67 ans, récemment hospitalisé dans un service de médecine interne. Il avait été admis pour une pneumonie sévère, mais il n’avait pas de fièvre et sa tension comme sa respiration étaient stables ; la stratégie initiale était donc relativement simple. C’était un plan typique : administrer des antibiotiques, surveiller la saturation en oxygène (un indicateur qui renseigne sur le caractère suffisant de l’oxygénation de l’organisme) et réaliser chaque jour une radiographie thoracique pour vérifier l’amélioration de la pneumonie.

Mais ce patient ne s’est pas plié docilement à cette routine. Le matin du lendemain de l’admission, sa saturation en oxygène est passée de 93 % à 89 %, puis est remontée à 93 %. En général, autour de 93 %, on estime qu’il n’y a pas de problème majeur de fonction cardiaque ou pulmonaire ; quelque chose, pourtant, venait de commencer à changer subtilement. Une tension a traversé l’air de la chambre.

Je suis resté à ses côtés toute cette journée-là. Il fallait déterminer au plus vite si ce petit changement allait se corriger ou évoluer dans le mauvais sens. Je contrôlais fréquemment sa température et sa tension, et, au stéthoscope, j’entendais l’affaiblissement des bruits respiratoires. En vérifiant la radiographie, j’ai constaté un épanchement autour du poumon droit.

Une angoisse m’a envahi : la fièvre pourrait monter d’un moment à l’autre. Les hémocultures n’avaient pas encore mis en évidence de croissance bactérienne, mais l’évolution faisait penser à un sepsis. Le sepsis désigne un état infectieux grave dans lequel des bactéries se diffusent dans tout l’organisme via le sang. J’ai d’abord changé pour un antibiotique plus puissant, à large spectre.

Comme on pouvait s’y attendre, dans l’après-midi, une forte fièvre est apparue et la tension artérielle a chuté brutalement. Il était entré en choc septique. Il était encore parfaitement conscient, mais sa peau était moite et ses lèvres pâles. Après l’administration de vasopresseurs pour remonter la tension et l’augmentation de la concentration en oxygène, la tension semblait se stabiliser, mais cette fois, il n’urinait plus. L’absence d’urines, ne serait-ce qu’une seule journée, peut devenir un problème grave mettant la vie en danger.

J’ai contacté en urgence la cardiologie, l’infectiologie, la néphrologie et l’équipe de médecine intensive. Tous se sont réunis au chevet du patient pour évaluer son état et discuter de la conduite à tenir. La conclusion a été que la pneumonie avait évolué vers un choc septique sévère, altérant les fonctions cardiaque et rénale, et qu’une dialyse était nécessaire. Le patient a été transféré en réanimation et une dialyse d’urgence a été initiée. Heureusement, quelques jours plus tard, les marqueurs inflammatoires ainsi que les fonctions rénale, pulmonaire et cardiaque ont toutes recommencé à s’améliorer.

Que se serait-il passé si, ce matin-là, j’avais manqué ou négligé la petite variation de la saturation en oxygène ? Si je n’avais pas su répondre à ce changement subtil au fil de la journée, qu’aurait-il advenu du patient ? Ce jour-là, j’ai de nouveau ressenti avec force que vivre en tant qu’« expert des patients hospitalisés » se décide dans la densité du temps passé auprès du patient.

Les patients à l’hôpital se divisent globalement en patients externes (Outpatient) et patients hospitalisés (Inpatient). Les patients externes sont des cas légers : même s’il existe une certaine anomalie de l’état de santé, ils peuvent réaliser des examens ou un geste simple et rentrer chez eux le jour même. À l’inverse, les patients hospitalisés sont ceux qui, en raison d’une maladie grave ou d’une blessure, restent à l’hôpital plus de 24 heures et nécessitent une observation continue, des traitements, une chirurgie ou une prise en charge intensive.

Lorsqu’on traite ces deux groupes de patients, l’approche du médecin et les connaissances spécialisées ne peuvent qu’être différentes. Dans des pays avancés comme les États-Unis, dès les années 1990, le champ d’expertise nécessaire à la prise en charge des patients hospitalisés s’est établi sous le nom de « médecine hospitalière ». En Corée du Sud, les hospitalistes, moi y compris, ne font que commencer à faire leurs premiers pas.

Surveiller un patient susceptible de s’aggraver soudainement, partager chaque instant du traitement, et résoudre tout ce qui survient au cours de ce processus : voilà le domaine d’expertise que doit assumer l’hospitaliste.

Dans le service, les mots que j’entends le plus souvent de la part des patients sont le regret et l’inquiétude.

« J’aurais dû éviter de forcer à l’époque. J’aurais dû faire les examens correctement, sans les repousser. »

Le regret du temps passé se transforme aussitôt en peur de l’avenir qui approche.

« Est-ce que le traitement se passe bien ? Et si la maladie s’aggrave, qu’est-ce qu’on fait ? »

Dans la douleur, l’esprit des gens va et vient sans fin entre le passé et le futur. Mais l’inquiétude ou le regret, la peur ou l’anxiété ne guérissent pas la maladie. Au contraire, ils épuisent l’esprit avant même le corps. Ce que nous pouvons faire, c’est reconnaître la souffrance du présent, confier notre corps au processus réel de soins, et avancer pas à pas, calmement.

« À partir de cet instant, nous n’avons d’autre choix que d’avancer de manière progressive et naturelle, et le plus important est de faire de notre mieux à chaque moment. »

Il m’arrive souvent de le vérifier au plus profond de moi en accompagnant le processus de soins : si l’on oriente ne serait-ce qu’un peu son esprit dans une autre direction, la vie recommence à bouger à partir de cet instant.

Aujourd’hui encore, je marche dans le couloir. Certains patients se rétablissent selon la routine, mais chez d’autres, un changement dangereux, invisible à l’œil nu, a peut-être commencé. Pour ne pas manquer ce signal, je veille sur le service au nom de l’hospitaliste.

<Note de la rédaction>

Le spécialiste dédié à l’hospitalisation (hospitaliste) désigne un médecin qui réside dans le service et prend en charge, au plus près, les patients hospitalisés. Lancé en 2016 sous forme de projet pilote, le dispositif des hospitalistes a été converti en programme officiel en 2021 et fête cette année ses dix ans. « Journal d’un hospitaliste » est le récit des petits instants que ces médecins accumulent jour après jour en rencontrant les patients dans le service, en les soignant et en les faisant sortir. Des patients et de leurs proches aux autres soignants, jusqu’aux confidences de l’hospitaliste lui-même, cette série souhaite partager avec les lecteurs des « histoires de vie » vécues à l’intérieur de l’hôpital. Avec l’aide de la Société coréenne de médecine hospitalière.