«Весь тот день я был рядом с ним»

В коридорах отделения всегда стоит одинаково ровный свет — граница между днём и ночью кажется размытой. За окном меняются сезоны, но в палате каждый день похож на предыдущий. Здесь я работаю врачом-терапевтом, ведущим госпитализированных пациентов: встречаю их утро, провожу с ними день и подводю итог.

Если честно, когда 10 лет назад я получил сертификат врача-терапевта, я не планировал с самого начала становиться врачом, постоянно работающим в стационаре. В терапии много узких направлений — кардиология, пульмонология, нефрология, гастроэнтерология, онкология, инфекционные болезни и другие, — но мне хотелось лечить самых разных пациентов, а не замыкаться в одной области. Постепенно во мне крепло желание быть рядом с пациентом чуть дольше и чуть глубже. Мне казалось, что суть внутренней медицины — не в короткой встрече между открывшейся и закрывшейся дверью кабинета, а в том времени, когда ты вместе с пациентом выдерживаешь его бледное утро и усталый ночной взгляд.

Амбулаторные кабинеты в университетских клиниках всегда переполнены. Даже если человек ждёт приёма месяцами, реальное время консультации — всего 3–5 минут. За эти считанные минуты врач должен выслушать жалобы, назначить обследования и успеть выписать лечение. Это было похоже на автомат: вводишь данные пациента — и на выходе печатается рецепт.

«Доктор, почему у меня появилась эта болезнь? Как лечиться, чтобы полностью выздороветь? Я правда могу поправиться?»

Каждый раз, слыша такие вопросы, я ловил себя на ощущении, будто от меня требуют за три минуты объяснить целую жизнь. Я решил, что хочу быть не тем, кто выдаёт все ответы за несколько минут, а тем, кто делит с пациентом время и проходит вместе с ним путь восстановления. Так я и пришёл в стационар — в профессию врача, который постоянно находится рядом с госпитализированными пациентами.

В отделении такой врач смотрит на лечение как на один длинный «процесс».

Кто-то спокойно идёт на поправку по плану, который мы определили в начале госпитализации. А у кого-то, наоборот, накапливаются, казалось бы, мелкие признаки — и ситуация разворачивается в неожиданную сторону. Тогда ты целый день рядом: отслеживаешь малейшие колебания давления, температуры, дыхания, уровня сознания и по ходу корректируешь маршрут лечения. Наша работа — отвечать за «лечебный процесс», который складывается из множества моментов перемен.

Недавно в терапевтическое отделение поступил 67-летний мужчина. Его госпитализировали с тяжёлой пневмонией, но температуры не было, давление и дыхание оставались стабильными — поэтому стартовый план выглядел относительно простым. Антибиотикотерапия, мониторинг сатурации (показателя, отражающего, достаточно ли кислорода в организме), ежедневная рентгенография грудной клетки, чтобы контролировать динамику пневмонии — типичный сценарий.

Но этот пациент не захотел «идти по расписанию». На следующее утро сатурация то падала с 93% до 89%, то снова поднималась до 93%. Обычно 93% — уровень, при котором мы не ожидаем серьёзных проблем с сердцем или лёгкими, но здесь началось что-то едва заметное. В палате повисло напряжение.

Весь тот день я был рядом с ним. Нужно было как можно быстрее понять, вернётся ли это небольшое отклонение к норме или ситуация пойдёт в худшую сторону. Я часто проверял температуру и давление, слушал дыхание — и слышал, что дыхательные шумы становятся слабее. На рентгене было видно: вокруг правого лёгкого появилась жидкость.

Накатило тревожное чувство: вот-вот может подняться температура. В посеве крови бактерии ещё не выросли, но картина напоминала развитие сепсиса. Сепсис — это тяжёлое инфекционное состояние, при котором бактерии распространяются с током крови по всему организму. Мы сразу усилили терапию и заменили антибиотик на более мощный, широкого спектра.

Так и вышло: к вечеру поднялась высокая температура, а давление резко упало. Пациент вошёл в септический шок. Сознание оставалось ясным, но кожа стала влажной, губы — бледными. Мы начали вводить вазопрессоры, повысили концентрацию кислорода — давление вроде бы стабилизировалось, но затем перестала выделяться моча. Отсутствие мочи — крайне опасный признак: иногда достаточно одних суток, чтобы ситуация стала угрожающей для жизни.

Я срочно связался с кардиологами, инфекционистами, нефрологами и командой интенсивной терапии. Все собрались у кровати, оценили состояние и обсудили тактику. Мы пришли к выводу, что тяжёлая пневмония привела к выраженному септическому шоку, из-за чего пострадали сердце и почки, и требуется диализ. Пациента перевели в реанимацию и начали экстренный диализ. К счастью, через несколько дней показатели воспаления, функция почек, лёгких и сердца начали восстанавливаться.

А что было бы, если бы тем утром я не заметил небольшое изменение сатурации — или отнёсся к нему без внимания? Если бы не смог вовремя отреагировать на эти едва уловимые сдвиги в течение дня — что стало бы с пациентом? В тот день я снова остро почувствовал: быть «специалистом по госпитализированным пациентам» — значит, прежде всего, определять исход плотностью времени, которое ты проводишь рядом с человеком.

В больнице пациентов в целом делят на амбулаторных (Outpatient) и госпитализированных (Inpatient). Амбулаторный пациент — это человек, у которого есть проблемы со здоровьем, но он может пройти обследование или несложную процедуру и в тот же день вернуться домой. Госпитализированный пациент, напротив, из-за тяжёлой болезни или травмы остаётся в больнице более чем на 24 часа и нуждается в постоянном наблюдении, лечении, операции и интенсивном уходе.

При лечении этих двух групп подход врача и необходимая экспертиза неизбежно различаются. В развитых странах, таких как США, ещё с 1990-х годов сформировалась отдельная область, посвящённая ведению госпитализированных пациентов, — «стационарная медицина» (hospital medicine). В нашей стране врачи, работающие в стационаре и ведущие пациентов постоянно, включая меня, лишь недавно начали этот путь.

Наблюдать за пациентом, который может внезапно ухудшиться, быть рядом в каждый момент лечения и решать всё, что возникает по ходу процесса, — это и есть профессиональная зона ответственности врача, постоянно работающего в стационаре.

Чаще всего в отделении я слышу от пациентов слова сожаления и тревоги.

«Надо было тогда не перенапрягаться. Надо было не откладывать и нормально пройти обследование».

Сожаление о прошлом почти сразу превращается в страх перед будущим.

«Сейчас лечение действительно помогает? А если станет хуже — что тогда?»

Когда человеку больно, мысли бесконечно мечутся между прошлым и будущим. Но тревога и сожаление, страх и беспокойство не лечат болезнь. Наоборот — они утомляют раньше, чем устаёт тело. Всё, что мы можем сделать, — признать нынешнюю боль и, доверившись реальному лечебному процессу, шаг за шагом двигаться вперёд.

«Начиная с этого момента, остаётся только действовать последовательно и разумно — и в каждый момент делать максимум возможного. Это самое важное».

Нередко, проходя вместе с пациентом его путь лечения, я буквально сердцем убеждаюсь: стоит лишь немного повернуть мысли в другую сторону — и с этого мгновения жизнь снова начинает двигаться.

Сегодня я снова иду по коридору. Кто-то, вероятно, восстанавливается по плану, а у кого-то, возможно, уже начались невидимые глазу опасные изменения. Чтобы не пропустить этот сигнал, я и продолжаю держать отделение — в роли врача, постоянно ведущего госпитализированных пациентов.

<Примечание редактора>

Врач, постоянно работающий в стационаре и ведущий госпитализированных пациентов (госпиталист), — это специалист, который находится в отделении и заботится о пациентах на самой близкой дистанции. Система госпиталистов, начавшаяся как пилотный проект в 2016 году, в 2021 году перешла в основную программу и в этом году отмечает ровно 10 лет. «Дневник госпиталиста» — это записи о небольших моментах, которые день за днём накапливаются, пока эти врачи встречают пациентов в отделении, лечат их и выписывают. От историй пациентов и их близких до взаимодействия с другими медицинскими специалистами и личных признаний самих госпиталистов — в этой серии мы хотим поделиться с читателями «историями о людях», которые происходят внутри больницы. При содействии Корейского общества стационарной медицины.