一名6年前在心脏内植入人工瓣膜、如今瓣膜再次变窄的89岁患者，没有选择开胸再次手术，而是通过导管再次植入新瓣膜完成治疗。首尔圣母医院医疗团队同时采用一项新技术：在释放新瓣膜前，先将原有瓣膜的膜样组织预先劈开，以避免在展开过程中堵塞心脏血管开口。
天主教大学首尔圣母医院29日介绍，该院心脑血管医院循环内科张基育教授团队于本月22日为一名89岁女性实施了采用“LLAMACORN”技术的经皮主动脉瓣膜植入术（TAVI）再介入治疗。这是韩国首次应用LLAMACORN。
植入过的人工瓣膜也可能再次变窄
主动脉瓣膜是血液从心脏流向全身的“门”。随着老化等因素影响，瓣膜会变硬并逐渐狭窄，导致心脏难以将血液泵出。患者可能出现气短或胸痛，也可能出现头晕甚至晕厥，严重时可危及生命。
过去，主要治疗方式是开胸更换受损瓣膜。TAVI通常经大腿血管置入细导管，在狭窄的主动脉瓣膜内释放人工瓣膜。由于无需开胸或让心脏停跳，可减轻高龄者及手术风险较高患者的负担。
但人工瓣膜并非可永久使用。随着时间推移，组织磨损或硬化后可能再次变窄。此时，将新瓣膜叠加植入既有人工瓣膜内的治疗被称为“瓣中瓣”（valve-in-valve）再介入。
本次患者虽在6年前接受过TAVI，但人工瓣膜出现退行性改变，主动脉瓣膜再次严重狭窄。由于首次植入的瓣膜尺寸也相对较小，医疗团队判断需要更有利于血液顺畅流动的新瓣膜。
植入新瓣膜时可能堵住心脏血管开口
再介入过程中面临的关键风险之一，是可能发生冠状动脉闭塞。
当在既有瓣膜内释放新瓣膜时，旧瓣膜的“瓣叶”可能被向上掀起。瓣叶是瓣膜中像门扇一样开合的薄层组织。
在主动脉瓣膜正上方，存在向心肌供血的冠状动脉开口。若被向上推起的瓣叶覆盖该开口，流向心脏的血液可能突然中断，这是一种可导致心肌梗死或心脏骤停的致命并发症。
该患者左侧冠状动脉开口位置相对较低。若直接植入新瓣膜，原有瓣叶阻挡血管开口的可能性很大。医疗团队因此决定在植入新瓣膜前先将瓣叶劈开，提前打通血流通道。
先劈开旧瓣叶，确保血流通道
LLAMACORN是一种预先劈开既有人工瓣膜瓣叶的技术。
具体做法是，先用通有射频电流的针在瓣叶上打出一个小孔；随后将球囊置入其中并分阶段充盈，在压力作用下使瓣叶向两侧裂开；之后再在原有瓣膜内释放新的人工瓣膜。
此次使用的是可在体内自行展开的“自膨式瓣膜”。其原理是通过裂开的瓣叶之间为冠状动脉保留血流空间，从而降低血管开口被堵塞的风险。
此前也有处理瓣叶的方法。“BASILICA”是用通电导丝直接劈开瓣叶，但该方法需要将导丝穿过瓣叶的准确位置，操作难度较高。
随后出现的“UNICORN”是在瓣叶上打孔以形成血流通道的方式，但对可植入的新瓣膜类型存在限制。
LLAMACORN不仅仅留下一个小孔，而是用球囊将瓣叶更大范围地劈开，可使用的人工瓣膜范围也更广。其优势在于可根据患者心脏结构及既有瓣膜尺寸，选择更合适的瓣膜。
LLAMACORN的首例人体应用由澳大利亚研究团队于2024年在国际学术期刊上报告。由于目前应用案例仍不多，属于早期阶段的高难度介入操作，要判断其长期安全性与有效性仍需更多资料。
术后次日血流速度降至一半以下
张基育教授团队在采用LLAMACORN劈开既有瓣叶后，植入了自膨式瓣膜。
术后次日的心脏超声检查显示，穿过主动脉瓣膜的血流最高速度从每秒4.6m降至每秒2.1m。瓣膜狭窄时，血液通过狭小缝隙会加速、速度升高；速度显著下降意味着血液可通过新瓣膜更加顺畅地流动。
张教授表示：「LLAMACORN通过人为破坏瓣叶来确保血流通道，可从源头降低这类风险。能够为这类患者提供新的替代方案，我感到很高兴。」
首次TAVI医保范围扩大，再介入负担仍在
TAVI因使用价格较高的人工瓣膜，患者负担会因是否纳入健康保险而出现较大差异。
目前，对无法手术或手术风险较高的重度主动脉瓣膜狭窄患者，可获得健康保险给付。手术风险中等的患者适用选择性给付，自付比例为诊疗费的50%；风险较低的患者自付80%。随着2022年给付范围扩大，符合适应证的高龄患者首次TAVI费用负担已明显降低。
但现行标准原则上仅认可一次TAVI纳入健康保险。既有人工瓣膜受损、需要第二次TAVI的患者，即便治疗选择增多，费用负担仍可能较大。随着高龄人群TAVI手术增加且生存期延长，未来调整再介入给付标准也被视为需要检讨的课题。
首尔圣母医院张基育教授团队近5年来先后完成经皮下腔静脉瓣膜置换术、经腋动脉入路TAVI、BASILICA技术、经腔静脉主动脉瓣膜置换术，并在此次LLAMACORN上再添一例，累计记录了5项“韩国首例”手术案例。
