6年前に心臓へ留置した人工弁が再び狭くなった89歳の患者が、開胸による再手術ではなく、カテーテルで新たな弁を留置する再治療を受けました。ソウル聖母病院の医療チームは、新しい弁を拡張する際に冠動脈の入口部が塞がれる事態を避けるため、既存弁の薄い膜（弁尖）をあらかじめ裂く新手技も併用しました。
カトリック大学ソウル聖母病院は29日、心脳血管病院のチャン・ギユク循環器内科教授チームが22日、89歳女性に「LLAMACORN」手技を用いた経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）の再施術を実施したと発表しました。韓国でLLAMACORNを適用したのは今回が初めてです。
一度留置した人工弁でも再び狭くなることがある
大動脈弁は、心臓から全身へ向かう血液が通る「扉」です。加齢などで弁が硬くなって狭くなると、心臓が血液を送り出しにくくなります。息切れや胸痛が起きるほか、めまいや失神が現れることもあります。重症化すると生命を脅かします。
以前は、胸を開いて損傷した弁を置換する手術が主な治療法でした。TAVIは通常、太ももの血管から細い管を入れ、狭くなった大動脈弁の中で人工弁を拡張する治療です。胸を開いたり心臓を止めたりしないため、高齢者や手術リスクの高い患者さんの負担を減らせます。
ただし、人工弁も永久に使えるわけではありません。時間の経過で組織が摩耗したり硬化したりすると、再び狭くなることがあります。この場合、既存の人工弁の内側に新しい弁を重ねて入れる治療を「バルブ・イン・バルブ」の再施術といいます。
今回の患者さんも6年前にTAVIを受けましたが、TAVI弁の経年劣化により、大動脈弁が再び高度に狭くなりました。最初に入れた弁のサイズも比較的小さく、医療チームは血液がより円滑に流れる新しい弁が必要だと判断しました。
新しい弁の留置で冠動脈入口部が塞がる恐れも
問題となるのが、再施術の過程で起こり得る冠動脈閉塞です。
新しい弁を既存弁の内側で拡張すると、古い弁の「弁尖」が上方へ押し上げられることがあります。弁尖は、弁で扉のように開閉する薄い組織です。
大動脈弁のすぐ上には、心筋へ血液を供給する冠動脈の入口部があります。押し上げられた弁尖がこの入口部を覆うと、心臓へ向かう血流が突然途絶える可能性があります。心筋梗塞や心停止につながり得る致命的な合併症です。
今回の患者さんは左冠動脈の入口部が比較的低い位置にありました。新しい弁をそのまま入れると、既存の弁尖が血管入口部を塞ぐ可能性が高い状況でした。医療チームは、新しい弁を入れる前に弁尖を裂いて、血液が流れる道を先に確保する方針を決めました。
古い弁尖を先に裂き、血流路を確保
LLAMACORNは、既存の人工弁の弁尖をあらかじめ裂いておく手技です。
まず、高周波が流れる針で弁尖に小さな穴を開けます。そこにバルーンを入れて段階的に拡張すると、圧力がかかった弁尖が左右に裂けます。その後、既存弁の内側で新しい人工弁を拡張します。
今回は、体内で自ら拡張する「自己拡張型弁」を使用しました。裂けた弁尖の間に、冠動脈へ血液が流れる空間を残し、血管入口部が塞がるリスクを下げる仕組みです。
従来も弁尖を処理する方法はありました。「BASILICA」は、電流を流すワイヤで弁尖を直接切開します。ただ、ワイヤを弁尖の正確な位置に通す必要があり、手技の難度が高いとされています。
その後に登場した「UNICORN」は、弁尖に穴を開けて血液の通り道を作る方法です。しかし、新たに留置できる弁の種類に制約がありました。
LLAMACORNは小さな穴を残すだけにとどまらず、バルーンで弁尖をより広く裂きます。使用できる人工弁の選択肢も広がります。患者さんの心臓構造や既存弁のサイズに、より適した弁を選べる点が利点です。
LLAMACORNの初の人体適用例は、オーストラリアの研究チームが2024年に国際学術誌へ報告しました。適用例がまだ多くない初期段階の高難度手技であるため、長期的な安全性と有効性を判断するには追加データが必要です。
施術翌日、血流速度が半分以下に
チャン教授チームは、LLAMACORNで既存の弁尖を裂いた後、自己拡張型弁を植え込みました。
施術翌日の心エコー検査では、大動脈弁を通過する血流の最高速度が、秒速4.6mから2.1mへ低下しました。弁が狭いと、血液が狭い隙間を速く通過するため速度が上がります。速度が大きく下がったことは、新しい弁を通じて血液がより円滑に流れていることを意味します。
チャン教授は「弁尖を人為的に破壊して血流路を確保するLLAMACORNは、こうしたリスクを根本的に下げられます。このような患者さんに新たな選択肢を提示でき、うれしく思います」と話しました。
初回TAVIは保険適用拡大…再施術の負担は残る
TAVIは高価な人工弁を使用するため、健康保険の適用可否によって患者負担が大きく変わります。
現在、手術が不可能、またはリスクが高い重症大動脈弁狭窄症の患者さんは、健康保険の給付対象となります。手術リスクが中等度の患者さんには診療費の50%、リスクが低い患者さんには80%を自己負担とする選別給付が適用されます。2022年に給付範囲が拡大し、適応に合致する高齢患者さんの初回TAVIの費用負担は大きく減りました。
ただ、現行基準ではTAVIは原則として1回のみ健康保険で認められます。既存の人工弁が損傷し、2回目のTAVIが必要な患者さんは、治療の選択肢があっても費用負担が大きくなる可能性があります。高齢層のTAVIが増え、生存期間も長くなる中で、再施術の給付基準の見直しも今後の検討課題に挙げられます。
ソウル聖母病院のチャン教授チームは、最近5年間で、経皮的下大静脈弁置換術、腋窩動脈アプローチTAVI、BASILICA手技、経大静脈大動脈弁置換術に続き、今回のLLAMACORNまで、韓国初の施術例を計5件記録しました。
