Une patiente de 89 ans, dont la valve artificielle implantée au cœur il y a six ans s’était de nouveau rétrécie, a reçu une nouvelle valve par cathéter plutôt qu’une réintervention chirurgicale avec ouverture du thorax. L’équipe de l’hôpital Seoul St. Mary’s a, en outre, utilisé une technique récente consistant à inciser à l’avance la fine membrane de la valve existante, afin d’éviter l’obstruction de l’orifice des vaisseaux cardiaques lors du déploiement de la nouvelle valve.
L’hôpital Seoul St. Mary’s de l’Université catholique de Corée a annoncé, le 29, que l’équipe du Pr Jang Ki-yuk, du service de cardiologie (médecine interne) de l’Hôpital cardio-cérébrovasculaire, avait réalisé le 22 une réintervention de remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) chez une femme de 89 ans en utilisant la technique « LLAMACORN ». C’est la première fois que la technique LLAMACORN est appliquée en Corée.
Une valve artificielle implantée peut, elle aussi, se rétrécir à nouveau
La valve aortique est la porte par laquelle passe le sang quittant le cœur vers l’ensemble du corps. Lorsque, notamment avec le vieillissement, la valve se rigidifie et se rétrécit, le cœur peine à éjecter le sang. Un essoufflement ou des douleurs thoraciques peuvent apparaître, ainsi que des vertiges ou des syncopes. Dans les cas graves, le pronostic vital peut être engagé.
Longtemps, le traitement de référence a consisté à ouvrir le thorax et à remplacer la valve endommagée. La TAVI est une procédure qui, le plus souvent, introduit un fin cathéter par un vaisseau de la cuisse pour déployer une valve artificielle à l’intérieur de la valve aortique rétrécie. Comme elle n’implique ni ouverture du thorax ni arrêt du cœur, elle peut alléger la charge pour les personnes âgées et les patients présentant un risque opératoire élevé.
Cependant, une valve artificielle n’est pas utilisable de manière permanente. Avec le temps, si les tissus s’usent ou se rigidifient, elle peut à nouveau se rétrécir. Dans ce cas, le traitement consistant à superposer une nouvelle valve à l’intérieur de la valve artificielle existante est appelé réintervention « valve-in-valve ».
Cette patiente avait elle aussi bénéficié d’une TAVI il y a six ans, mais des modifications dégénératives sont apparues sur la valve artificielle, entraînant un nouveau rétrécissement sévère de la valve aortique. La taille de la première valve implantée était également relativement petite ; l’équipe médicale a donc jugé nécessaire une nouvelle valve permettant un flux sanguin plus fluide.
Lors de la pose d’une nouvelle valve, l’orifice des vaisseaux cardiaques peut se retrouver obstrué
Le risque majeur est l’occlusion coronaire susceptible de survenir pendant la réintervention.
Lorsque la nouvelle valve est déployée à l’intérieur de la valve existante, les « feuillets » de la valve usée peuvent se rabattre vers le haut. Les feuillets sont de fines structures tissulaires qui s’ouvrent et se ferment comme des battants.
Juste au-dessus de la valve aortique se trouve l’ostium des artères coronaires, qui apportent le sang au muscle cardiaque. Si les feuillets repoussés vers le haut recouvrent cet orifice, l’apport sanguin vers le cœur peut être interrompu brutalement. Il s’agit d’une complication potentiellement fatale, pouvant conduire à un infarctus du myocarde ou à un arrêt cardiaque.
Chez cette patiente, l’ostium de la coronaire gauche était relativement bas. Si la nouvelle valve avait été implantée telle quelle, le risque que les feuillets existants obstruent l’orifice vasculaire était élevé. L’équipe a décidé de créer d’abord un passage pour le sang en fendant les feuillets avant d’implanter la nouvelle valve.
Fendre d’abord les feuillets usés pour sécuriser le passage du sang
LLAMACORN est une technique qui consiste à fendre à l’avance les feuillets de la valve artificielle existante.
On commence par réaliser un petit orifice dans le feuillet à l’aide d’une aiguille à radiofréquence. Un ballon est ensuite introduit dans cet orifice et gonflé progressivement ; sous la pression, le feuillet se fend en deux. On déploie ensuite une nouvelle valve artificielle à l’intérieur de la valve existante.
Dans ce cas, une « valve auto-expansible », qui se déploie d’elle-même dans l’organisme, a été utilisée. Le principe consiste à laisser, entre les feuillets fendus, un espace permettant au sang de circuler vers les artères coronaires, réduisant ainsi le risque d’obstruction de l’ostium.
Il existait déjà des méthodes pour traiter les feuillets. La technique « BASILICA » fend directement les feuillets à l’aide d’un fil conducteur électrifié. Mais elle exige de faire passer le fil à l’emplacement exact du feuillet, ce qui rend la procédure techniquement difficile.
La technique « UNICORN », apparue ensuite, consiste à créer un passage sanguin en perforant les feuillets. Toutefois, elle imposait des contraintes sur les types de valves pouvant être implantées.
LLAMACORN ne se limite pas à laisser un petit orifice : elle élargit la fente des feuillets à l’aide d’un ballon. L’éventail des valves artificielles utilisables est également plus large. L’avantage est de pouvoir choisir une valve mieux adaptée à l’anatomie cardiaque du patient et à la taille de la valve existante.
Le premier cas d’application chez l’être humain de LLAMACORN a été rapporté en 2024 par une équipe de recherche australienne dans une revue scientifique internationale. Comme il s’agit d’une procédure complexe à un stade précoce, avec encore peu de cas, des données supplémentaires seront nécessaires pour évaluer sa sécurité et son efficacité à long terme.
Le lendemain de l’intervention, une vitesse de flux réduite de plus de moitié
L’équipe du Pr Jang a fendu les feuillets existants avec LLAMACORN, puis a implanté une valve auto-expansible.
Le lendemain de l’intervention, l’échocardiographie a montré que la vitesse maximale du flux sanguin traversant la valve aortique était passée de 4,6 m/s à 2,1 m/s. Lorsque la valve est rétrécie, le sang traverse rapidement l’étroite ouverture, ce qui augmente la vitesse. Une baisse marquée de la vitesse signifie que le sang circule plus aisément à travers la nouvelle valve.
« LLAMACORN, qui détruit artificiellement les feuillets pour sécuriser un passage du flux sanguin, peut réduire à la source ce type de risque ; je suis heureux de pouvoir proposer une nouvelle alternative à ces patients », a déclaré le Pr Jang.
La première TAVI bénéficie d’une extension de la couverture… mais la charge financière d’une réintervention demeure
La TAVI utilise une valve artificielle coûteuse ; la charge pour le patient varie donc fortement selon l’application de l’assurance maladie.
Actuellement, les patients atteints de sténose aortique sévère pour lesquels la chirurgie est impossible ou présente un risque élevé peuvent bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie. Pour les patients à risque opératoire intermédiaire, un dispositif de prise en charge sélective s’applique avec un reste à charge de 50 % des frais ; pour les patients à faible risque, le reste à charge est de 80 %. Depuis l’élargissement du champ de remboursement en 2022, le coût de la première TAVI pour les patients âgés répondant aux indications a nettement diminué.
Cependant, les critères actuels ne reconnaissent en principe qu’une seule TAVI au titre de l’assurance maladie. Pour les patients dont la valve artificielle existante est endommagée et qui ont besoin d’une deuxième TAVI, la charge financière peut rester élevée, même si une option thérapeutique existe. Face à l'augmentation du nombre de TAVI chez les personnes âgées et à l'allongement de l'espérance de vie, la révision des critères de remboursement pour les réinterventions apparaît comme un enjeu majeur pour l'avenir.
L’équipe du Pr Jang à l’hôpital Seoul St. Mary’s a récemment enregistré, sur les cinq dernières années, cinq premières nationales : remplacement valvulaire percutané de la veine cave inférieure, TAVI par abord de l’artère axillaire, technique BASILICA, remplacement valvulaire aortique par voie transcave, puis, cette fois, LLAMACORN.
