89-летнему пациенту, у которого искусственный клапан, установленный в сердце шесть лет назад, вновь сузился, вместо повторной операции с вскрытием грудной клетки имплантировали новый клапан через катетер. Команда Сеульской больницы «Святой Марии» также применила новую методику: перед раскрытием нового клапана заранее рассекли тонкую мембрану прежнего клапана, чтобы не перекрыть устья коронарных сосудов.
Больница Святой Марии Сеульского католического университета 29 июля сообщила, что 22 июля команда профессора Чан Ги Юка из отделения кардиологии Центра сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний успешно выполнила повторную процедуру транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) 89-летней пациентке с применением метода «Ламакон» (LLAMACORN).
Даже установленный искусственный клапан может снова сузиться
Аортальный клапан — это «ворота», через которые кровь из сердца поступает ко всему организму. Если из‑за старения и других причин клапан твердеет и сужается, сердцу становится трудно выталкивать кровь. Может появляться одышка или боль в груди, а также головокружение или обмороки. В тяжёлых случаях это угрожает жизни.
Раньше основным методом лечения была операция с вскрытием грудной клетки и заменой повреждённого клапана. TAVI — это процедура, при которой обычно через сосуд бедра вводят тонкий катетер и раскрывают искусственный клапан внутри суженного аортального клапана. Поскольку не требуется вскрывать грудную клетку или останавливать сердце, снижается нагрузка на пожилых пациентов и тех, у кого высокие риски при операции.
Однако и искусственный клапан не служит вечно. Со временем ткани изнашиваются или уплотняются, и просвет может снова сузиться. В таком случае лечение, при котором новый клапан устанавливают «внахлёст» внутри прежнего искусственного клапана, называют повторной процедурой «клапан в клапане».
Этот пациент также перенёс TAVI шесть лет назад, но из‑за дегенеративных изменений искусственного клапана аортальный клапан снова резко сузился. Размер первого клапана был сравнительно небольшим, поэтому врачи решили, что нужен новый клапан, который обеспечит более свободный кровоток.
При установке нового клапана можно перекрыть устье коронарных артерий
Проблема — возможная окклюзия коронарных артерий в ходе повторной процедуры.
Когда новый клапан раскрывают внутри прежнего, «створки» старого клапана могут отогнуться вверх. Створки — это тонкая ткань клапана, которая, как дверца, открывается и закрывается.
Сразу над аортальным клапаном расположены устья коронарных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу. Если отогнутые вверх створки накроют эти устья, приток крови к сердцу может внезапно прекратиться. Это смертельно опасное осложнение, способное привести к инфаркту миокарда или остановке сердца.
У этого пациента устье левой коронарной артерии располагалось относительно низко. Если бы новый клапан установили без дополнительных мер, вероятность перекрытия устья створками прежнего клапана была высокой. Врачи решили сначала рассечь створки, чтобы заранее сформировать путь для кровотока.
Сначала рассекли изношенные створки, чтобы обеспечить путь крови
LLAMACORN — это методика, при которой створки ранее установленного искусственного клапана заранее рассекают.
Сначала иглой, по которой проходит радиочастотный ток, в створке делают небольшое отверстие. Затем в него вводят баллон и поэтапно раздувают: под давлением створка расходится в стороны. После этого внутри прежнего клапана раскрывают новый искусственный клапан.
В этот раз использовали «саморасширяющийся клапан», который раскрывается в организме самостоятельно. Принцип в том, что между рассечёнными створками остаётся пространство для притока крови к коронарным артериям, что снижает риск перекрытия устья сосудов.
Ранее способы обработки створок тоже существовали. Методика «BASILICA» предполагает прямое рассечение створки проводником, по которому проходит электрический ток. Однако проводник нужно провести через строго определённую точку створки, поэтому процедура технически сложна.
Появившаяся затем методика «UNICORN» создаёт кровяной канал, формируя отверстие в створке. Но она ограничивала выбор типов клапанов, которые можно установить.
LLAMACORN не ограничивается небольшим отверстием: баллоном створку рассекают шире. Кроме того, расширяется выбор искусственных клапанов. Это даёт преимущество — можно подобрать клапан, лучше соответствующий анатомии сердца пациента и размеру ранее установленного клапана.
Первый случай применения LLAMACORN у человека австралийские исследователи описали в 2024 году в международном научном журнале. Поскольку это высокотехнологичная процедура на ранней стадии внедрения и случаев пока немного, для оценки долгосрочной безопасности и эффективности нужны дополнительные данные.
На следующий день после процедуры скорость кровотока снизилась более чем вдвое
Команда профессора Чана рассекла створки прежнего клапана по методике LLAMACORN и затем имплантировала саморасширяющийся клапан.
По данным эхокардиографии на следующий день после процедуры максимальная скорость кровотока через аортальный клапан снизилась с 4,6 м/с до 2,1 м/с. При сужении клапана кровь проходит через узкий просвет быстрее, и скорость повышается. Существенное снижение скорости означает, что через новый клапан кровь течёт заметно свободнее.
Профессор Чан заявил: «LLAMACORN, при котором створки искусственно разрушают, чтобы обеспечить путь кровотоку, позволяет принципиально снизить такие риски. Я рад, что мы смогли предложить пациентам новую альтернативу».
TAVI стала доступнее по страховке, однако стоимость повторной процедуры по-прежнему остаётся высокой
TAVI использует дорогостоящий искусственный клапан, поэтому финансовая нагрузка для пациента сильно зависит от того, покрывает ли процедуру система медицинского страхования.
Сейчас пациенты с тяжёлым аортальным стенозом, которым операция невозможна или сопряжена с высоким риском, могут получать страховое покрытие. Для пациентов со средним операционным риском действует выборочное покрытие с оплатой 50% стоимости лечения, для пациентов с низким риском — 80%. После расширения объёма покрытия в 2022 году финансовая нагрузка на пожилых пациентов, которым первая TAVI предписана по показаниям, существенно снизилась.
Однако действующие правила в принципе признают по страховке только одну TAVI. У пациентов, которым из‑за повреждения ранее установленного искусственного клапана требуется вторая TAVI, даже при появлении варианта лечения финансовая нагрузка может быть высокой. На фоне роста числа TAVI у пожилых и увеличения продолжительности жизни корректировка критериев страхового покрытия повторных процедур также называется задачей для дальнейшего рассмотрения.
Команда профессора Чана вСеульской больницы «Святой Марии» за последние пять лет зафиксировала пять первых для Южной Кореи случаев: транскатетерная замена клапана нижней полой вены, TAVI с доступом через подмышечную артерию, методика BASILICA, транскавальная замена аортального клапана и теперь — LLAMACORN.
