Una paciente de 89 años cuya válvula protésica implantada en el corazón hace 6 años volvió a estrecharse recibió una nueva válvula mediante catéter, sin necesidad de una reoperación con apertura del tórax. El equipo del Hospital St. Mary de Seoul utilizó, además, una técnica que consiste en seccionar previamente la fina membrana de la válvula existente para evitar que, al desplegar la nueva prótesis, se obstruya la entrada de los vasos del corazón.
El Hospital St. Mary de Seoul, de la Universidad Católica de Corea, informó el día 29 de que el equipo del profesor Jang Ki-yuk, del Servicio de Cardiología del Hospital Cardiovascular y Cerebrovascular, realizó el pasado día 22 una reintervención de implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) a una mujer de 89 años utilizando la técnica «LLAMACORN». Es la primera vez que se aplica LLAMACORN en Corea.
Incluso una válvula protésica implantada puede volver a estrecharse
La válvula aórtica es la “puerta” por la que pasa la sangre que sale del corazón hacia todo el cuerpo. Si, por envejecimiento u otras causas, la válvula se endurece y se estrecha, al corazón le cuesta expulsar la sangre. Puede aparecer falta de aire o dolor torácico, y también mareos o síncope. En casos graves, puede poner en peligro la vida.
Durante años, el tratamiento principal consistía en abrir el tórax y sustituir la válvula dañada. El TAVI es un procedimiento en el que, por lo general, se introduce un tubo fino a través de un vaso del muslo y se despliega una válvula protésica dentro de la válvula aórtica estrechada. Al no requerir abrir el tórax ni detener el corazón, puede reducir la carga para personas de edad avanzada y pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Sin embargo, las válvulas protésicas tampoco son permanentes. Con el tiempo, si el tejido se desgasta o se endurece, pueden volver a estrecharse. En ese caso, el tratamiento de superponer una nueva válvula dentro de la prótesis existente se denomina reintervención «valve-in-valve».
Esta paciente también se había sometido a un TAVI hace 6 años, pero la válvula protésica sufrió cambios degenerativos y la válvula aórtica volvió a estrecharse de forma severa. Además, el tamaño de la válvula implantada inicialmente era relativamente pequeño, por lo que el equipo médico concluyó que era necesaria una nueva válvula que permitiera un flujo sanguíneo más fluido.
Al implantar una nueva válvula, podría obstruirse la entrada de los vasos del corazón
El problema es la oclusión coronaria que puede producirse durante la reintervención.
Cuando se despliega una nueva válvula dentro de la válvula existente, las «valvas» de la válvula antigua pueden plegarse hacia arriba. Las valvas son el tejido fino que se abre y se cierra como una puerta dentro de la válvula.
Justo por encima de la válvula aórtica se encuentra el ostium (entrada) de las arterias coronarias, que suministran sangre al músculo cardiaco. Si las valvas desplazadas hacia arriba cubren esa entrada, el flujo de sangre hacia el corazón puede interrumpirse de forma súbita. Se trata de una complicación mortal que puede derivar en infarto de miocardio o parada cardiaca.
En esta paciente, el ostium de la arteria coronaria izquierda estaba relativamente bajo. Si se implantaba la nueva válvula tal cual, existía una alta probabilidad de que las valvas de la válvula existente bloquearan la entrada del vaso. El equipo decidió crear primero una vía de paso para la sangre, separando las valvas antes de implantar la nueva válvula.
Seccionar primero las valvas antiguas para asegurar el paso de la sangre
LLAMACORN es una técnica que consiste en seccionar previamente las valvas de la válvula protésica existente.
Primero, se realiza un pequeño orificio en la valva con una aguja por la que circula radiofrecuencia. Después, se introduce un balón en ese orificio y se infla de forma gradual; la presión hace que la valva se separe en dos hacia ambos lados. A continuación, se despliega una nueva válvula protésica dentro de la válvula existente.
En esta ocasión se utilizó una «válvula autoexpandible», que se despliega por sí sola dentro del cuerpo. El principio consiste en dejar espacio para que la sangre fluya hacia las arterias coronarias entre las valvas seccionadas, reduciendo el riesgo de obstrucción del ostium.
Ya existían métodos para tratar las valvas. «BASILICA» las secciona directamente con un cable conductor de electricidad. Sin embargo, exige pasar el cable por la posición exacta de la valva, lo que eleva la dificultad del procedimiento.
Posteriormente apareció «UNICORN», que crea un conducto de paso sanguíneo haciendo un orificio en la valva. No obstante, existían limitaciones en el tipo de válvula que podía implantarse después.
LLAMACORN no se limita a dejar un pequeño orificio, sino que separa la valva de forma más amplia con un balón. También amplía el abanico de válvulas protésicas que pueden utilizarse. Su ventaja es que permite elegir una válvula más adecuada a la anatomía cardiaca del paciente y al tamaño de la válvula existente.
El primer caso de aplicación en humanos de LLAMACORN fue publicado por un equipo de investigación australiano en una revista científica internacional en 2024. Dado que se trata de un procedimiento complejo en una fase inicial y con pocos casos aplicados, se necesitan más datos para evaluar su seguridad y eficacia a largo plazo.
Al día siguiente del procedimiento, la velocidad del flujo se reduce a menos de la mitad
El equipo del profesor Jang seccionó las valvas existentes con LLAMACORN y, después, implantó una válvula autoexpandible.
En la ecocardiografía realizada al día siguiente del procedimiento, la velocidad máxima del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica descendió de 4,6 m por segundo a 2,1 m por segundo. Cuando la válvula está estrechada, la sangre atraviesa rápidamente el espacio reducido y la velocidad aumenta. Que la velocidad haya caído de forma marcada significa que la sangre fluye con mayor facilidad a través de la nueva válvula.
El profesor Jang afirmó: «LLAMACORN, que asegura un conducto de flujo sanguíneo al destruir de forma artificial las valvas, puede reducir de raíz este tipo de riesgos, y me alegra poder ofrecer una nueva alternativa a estos pacientes».
El primer TAVI amplía su cobertura… pero la carga de la reintervención persiste
El TAVI utiliza válvulas protésicas de alto coste, por lo que la carga para el paciente varía mucho según la cobertura del seguro de salud.
En la actualidad, los pacientes con estenosis aórtica grave para quienes la cirugía es imposible o conlleva un riesgo elevado pueden recibir cobertura del seguro de salud. A los pacientes con riesgo quirúrgico intermedio se les aplica una cobertura selectiva por la que asumen el 50% de los costes, y los pacientes de bajo riesgo asumen el 80%. Desde que en 2022 se amplió el alcance de la cobertura, la carga económica del primer TAVI para pacientes mayores que cumplen los criterios de indicación se ha reducido de forma notable.
Sin embargo, los criterios vigentes reconocen, en principio, solo un TAVI con el seguro de salud. Los pacientes cuya válvula protésica se daña y necesitan un segundo TAVI pueden afrontar una carga económica elevada, aunque exista una opción terapéutica. A medida que aumentan los TAVI en la población de edad avanzada y se prolonga la supervivencia, la revisión de los criterios de cobertura para reintervenciones se señala también como una tarea a considerar en el futuro.
El equipo del profesor Jang, del Hospital St. Mary de Seoul, ha registrado en los últimos 5 años cinco primeros casos en Corea: sustitución valvular de la vena cava inferior por vía percutánea, TAVI con acceso por arteria axilar, técnica BASILICA, sustitución valvular aórtica por vía transcava y, ahora, LLAMACORN.
