Việc các bệnh viện than rằng “dạo này đặc biệt khó khăn” không phải chuyện mới. Nhưng rốt cuộc điều gì đang khiến bài toán tài chính của bệnh viện trở nên ngặt nghèo đến vậy?
Nhiều người thường nghĩ “do chi phí nhân công như lương năm tăng vọt”, nhưng phân tích của một nhóm nghiên cứu tại Hàn Quốc, dựa trên 9 năm sổ sách kế toán, lại cho thấy câu chuyện không đơn giản như vậy. Gánh nặng thực sự nằm ở những khoản khác.
Nhóm nghiên cứu của Đại học Yonsei gồm Park Jun-young (Bộ môn Y học dự phòng), Kim Tae-hyun (Trường Sau đại học Y tế công cộng) và Lee Sang-gyu (Trường Sau đại học Y tế - Y học hội tụ) công bố bài báo trên số mới nhất của 〈Tạp chí Hiệp hội Quản trị Bệnh viện〉. Nghiên cứu tổng hợp dữ liệu kế toán của 253 bệnh viện, gồm 47 bệnh viện tuyến cuối và 206 bệnh viện đa khoa, là những cơ sở nộp đầy đủ báo cáo tài chính liên tục suốt 9 năm từ 2016 đến 2024. Trong dữ liệu quản trị bệnh viện, dạng nghiên cứu bảng cân bằng đơn liên tục (Balanced Panel) như vậy là hiếm. Nhóm nghiên cứu cũng nhấn mạnh nỗ lực loại bỏ tối đa các ảo giác thống kê.
Từ có lãi, sau 8 năm tất cả chuyển sang thua lỗ
Tỷ lệ giữa số tiền bệnh viện chi ra (chi phí y tế) so với số tiền kiếm được từ khám chữa bệnh (doanh thu y tế) được gọi là “tỷ lệ giá vốn y tế”. Nếu tỷ lệ này vượt 100%, nghĩa là chi nhiều hơn thu, tức thua lỗ.
Nhóm nghiên cứu cho biết tỷ lệ giá vốn tăng từ 96,7% năm 2016 lên 104,7% năm 2024, chênh 8%p. Một cấu trúc tài chính vốn có lãi đã chuyển sang thua lỗ.
Thời điểm chuyển sang thua lỗ, tức khi tỷ lệ giá vốn vượt 100% và bắt đầu âm, khác nhau tùy loại bệnh viện. Nhóm rơi vào thua lỗ sớm nhất là các bệnh viện đa khoa ở vùng thủ đô. Xu hướng này bắt đầu từ năm 2019. Tỷ lệ giá vốn vượt 100% và sau đó chỉ tiếp tục tăng. Những nơi từng được nghĩ rằng “ở vùng thủ đô chắc kiếm tiền tốt” lại là nhóm bước vào thua lỗ cơ cấu trước tiên.
Các bệnh viện tuyến cuối ngoài vùng thủ đô và các bệnh viện đa khoa ngoài vùng thủ đô bước vào vùng thua lỗ muộn hơn 1 năm, từ 2020, khi tác động của Covid-19 bắt đầu rõ nét.
Các bệnh viện tuyến cuối ở vùng thủ đô, vốn được xem là quy mô lớn nhất và điều kiện tốt nhất, vẫn giữ được mức có lãi (+0,7%) đến năm 2023, nhưng lần đầu chuyển sang thua lỗ (-3,7%) vào năm 2024.
So với các nhóm bệnh viện khác, họ “gục” muộn hơn tới 5 năm, nhưng khi đã gục thì mức giảm rất mạnh. Chỉ trong 1 năm, tỷ suất lợi nhuận y tế giảm tới -4,4%p. Nơi “trông có vẻ vững nhất” lại chao đảo muộn nhất, nhưng cũng dốc nhất.
Vì vậy, năm 2024, cả bốn nhóm đều thua lỗ, không có ngoại lệ. Đây trở thành một mốc mang tính biểu tượng: “năm đầu tiên các bệnh viện lớn tại Hàn Quốc đồng loạt ghi nhận thua lỗ”.
Quan niệm “do lương” chỉ đúng một nửa
Vậy điều gì đã bào mòn tài chính bệnh viện?
Nhóm nghiên cứu chia chi tiêu của bệnh viện thành 12 hạng mục, rồi tính xem từng hạng mục tăng nhanh hơn thu nhập bệnh viện (tăng trung bình 5,17% mỗi năm) bao nhiêu.
Tăng nhanh nhất là chi phí phúc lợi (+2,42%p). Hạng mục này gồm phần bệnh viện phải đóng cho 4 loại bảo hiểm xã hội (lương hưu quốc gia, bảo hiểm y tế, bảo hiểm việc làm, bảo hiểm tai nạn lao động) và chi phí phúc lợi cho nhân viên. Đây là khoản chi tự động phát sinh theo quy định pháp luật.
Trợ cấp thôi việc (+2,26%p) và các loại phụ cấp(+2,13%p) cũng tương tự. Đây là những khoản bệnh viện khó điều chỉnh trong ngắn hạn.
Trong khi đó, tổng tiền lương thuần túy tương ứng với “lương năm” (+1,51%p) đứng thứ 5. Dù vẫn tăng, tốc độ tăng chậm hơn các khoản đóng bắt buộc theo luật mà bệnh viện khó kiểm soát.
Một điểm đáng chú ý khác là “chi phí thuê ngoài dịch vụ”, vốn thường bị chỉ ra là “thủ phạm làm tăng chi phí” trong các diễn đàn tranh luận chính sách. Tuy nhiên, hạng mục này lại tăng chậm hơn cả tốc độ tăng doanh thu bệnh viện. Kết quả này đi ngược quan niệm rằng “thuê ngoài khiến tài chính bệnh viện khó khăn”.
Ngay cả khi nhìn tổng thể chi phí quản lý - vận hành, mức tăng cũng không lớn. Những chỉ trích kiểu “bệnh viện chi quản lý phí phung phí” ít nhất không được số liệu này hậu thuẫn
Tiền thuốc cũng không hề nhỏ
Không chỉ các khoản liên quan đến nhân công bào mòn tài chính bệnh viện. Chi phí thuốc, tức chi phí dược phẩm, cũng góp phần đáng kể. Trong các loại chi phí vật tư của bệnh viện, tốc độ tăng của chi phí dược phẩm đặc biệt nhanh, trung bình 7,05% mỗi năm.
Đáng chú ý, tốc độ tăng ở các bệnh viện tuyến cuối vùng thủ đô là cao nhất, trung bình 7,7% mỗi năm. Xét việc bệnh viện càng lớn càng có nhiều bệnh nhân nặng, và bệnh nhân nặng càng thường phải dùng thuốc đắt tiền, đây cũng là kết quả phần nào có thể dự đoán.
Vấn đề là phần tăng của tiền thuốc này có được phản ánh đầy đủ vào phí khám chữa bệnh (mức chi trả) mà bệnh viện nhận hay không. Nhóm nghiên cứu cho rằng trong giai đoạn khảo sát, khả năng cao việc phản ánh này chưa đủ.
Trước đây, bệnh viện có thể mua thuốc rẻ từ các hãng dược rồi tính cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế theo mức giá công bố, qua đó thu lợi lớn từ “chênh lệch giá thuốc (biên lợi nhuận giá thuốc)”. Tuy nhiên, từ khi áp dụng “chế độ hoàn trả theo giá giao dịch thực” năm 1999, bệnh viện phải kê khai đúng theo giá mua thực tế. Tức thuốc mua 10.000 won thì chỉ được hoàn trả 10.000 won, nên biên lợi nhuận từ bản thân thuốc là “0 won”.
Nói cách khác, khi giá thuốc tăng và tỷ trọng doanh thu từ dược phẩm lớn hơn, tổng doanh thu của bệnh viện (mẫu số) tăng lên, nhưng các chi phí gián tiếp như bảo quản và quản lý tồn kho, vận chuyển lạnh, quản lý pha chế và cấp phát, tổn thất do hủy bỏ, rủi ro khoản phải thu… cũng tăng theo. Thuốc không tạo ra lợi nhuận trực tiếp, trong khi chi phí gián tiếp như chi phí quản lý lại trở thành chi phí vận hành (giá vốn) của bệnh viện, khiến tỷ suất lợi nhuận so với doanh thu (tỷ lệ giá vốn) xấu đi.
Nhiều người sẽ nghĩ “trung bình như vậy thì cũng ổn chứ” nhưng
Một ngộ nhận thường gặp ở đây là: “Trung bình -4,7% có phải do vài bệnh viện làm ăn kém kéo tụt mạnh không?”. Nhưng ngay cả khi xếp 253 bệnh viện theo thứ hạng và nhìn vào bệnh viện nằm đúng giữa (trung vị), tỷ suất lợi nhuận cũng là -3,2%. Tức không phải “một số ít quá tệ khiến trung bình trông xấu”, mà là “hơn một nửa bệnh viện vốn đã thua lỗ”.
Điều còn đáng chú ý hơn là tình hình của nhóm bệnh viện làm ăn tốt. Ngay cả nhóm top 25%, tức những bệnh viện có điều kiện tốt nhất trong 253 cơ sở, cũng chỉ đạt tỷ suất lợi nhuận +1,5%. Nghĩa là ngay cả bệnh viện vận hành tương đối tốt cũng chỉ có dư địa rất mỏng. Bức tranh không phải “có nơi khó, có nơi ổn”, mà gần với “đa số đều khó, và nhóm trụ tốt cũng chỉ vừa đủ trụ”.
Những điều nghiên cứu này không thể hiện, và những điều có thể đang bị bỏ sót
Dĩ nhiên nghiên cứu này cũng có điểm yếu. Chính nhóm nghiên cứu thừa nhận ba hạn chế, trong đó hạn chế thứ hai đặc biệt đáng lưu ý.
Khảo sát này chỉ nhắm tới các bệnh viện “sống sót suốt 9 năm” từ 2016 đến 2024. Nói cách khác, những bệnh viện đã đóng cửa trong giai đoạn đó ngay từ đầu đã không xuất hiện trong thống kê.
Tức con số -4,7% mà chúng ta đang thấy là bảng điểm của “những bệnh viện vẫn trụ đến cùng”. Nếu tính cả các bệnh viện đã sụp đổ và bị loại khỏi thống kê, mức độ khủng hoảng mà ngành bệnh viện cảm nhận trên thực tế có thể còn tệ hơn con số này.
Một điểm nữa, nghiên cứu lần này chỉ xem xét thu - chi thuần từ hoạt động khám chữa bệnh. Các khoản thu ngoài khám chữa bệnh như tiền cho thuê bãi đỗ xe hay trợ cấp của chính phủ không được đưa vào.
Trong khi đó, “thu nhập ngoài khám chữa bệnh” lại âm thầm đóng vai trò khá lớn. Năm 2021, tỷ suất lợi nhuận cuối cùng của các bệnh viện từng cải thiện thoáng qua, không phải vì năng lực vận hành tốt lên mà vì nhận được khoản hỗ trợ của chính phủ liên quan Covid-19 khá dồi dào.
Và đến năm 2023, ngay khi khoản hỗ trợ đó bị cắt, tỷ suất lợi nhuận lại lao dốc. Khi tháo “máy thở oxy” là hỗ trợ của chính phủ, thể trạng thua lỗ vốn có lập tức lộ rõ.
Vậy rốt cuộc phải làm gì
Đến đây, câu hỏi dễ xuất hiện là: “Vậy giải pháp là gì?”
Dữ liệu chỉ ra hướng đi tương đối rõ.
Thứ nhất, nếu điều chỉnh mức chi trả, thay vì “tăng đồng loạt tất cả”, sẽ hiệu quả hơn nếu nhắm trúng các hạng mục thực sự đẩy tỷ lệ giá vốn lên, như chi phí dược phẩm, để phản ánh đúng.
Thứ hai, với bài toán nhân công, thay vì chỉ xoay quanh “xử lý lương thế nào”, có vẻ thực chất hơn nếu ở cấp chính phủ tìm cách gỡ phần gánh nặng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc mà bệnh viện không thể can thiệp.
Thứ ba, những phê phán quen thuộc kiểu “bệnh viện chi quản lý phí phung phí” mất dần sức nặng trước dữ liệu lần này. Bởi chi phí quản lý vốn đã không tăng mạnh, nên gần như không còn nhiều dư địa để cắt giảm.
Cuối cùng, thông điệp mà bài báo này đưa ra có thể gói gọn trong một ý: nếu truy tìm thủ phạm thua lỗ của bệnh viện mà chỉ nhắm vào “lương năm” hay “chi phí quản lý”, rất dễ bỏ lỡ vấn đề thật sự. Thủ phạm thực sự là các hạng mục mang tính cấu trúc mà cả bệnh viện lẫn chính phủ đều khó xử lý chỉ bằng nỗ lực một phía: phí bảo hiểm xã hội bắt buộc và giá thuốc.
Mặt khác, đây cũng là bằng chứng đầu tiên xác nhận bằng dữ liệu mới nhất và với độ chính xác cao nhất rằng cuộc khủng hoảng của ngành bệnh viện, vốn trước đây chỉ được biết đến rời rạc, thực chất mang tính cấu trúc và lan rộng trên nhiều mặt.
Trong khi đó, tiêu đề bài báo là “Cơ cấu chi phí và khả năng sinh lời của các bệnh viện tuyến cuối và bệnh viện đa khoa tại Hàn Quốc: phân tích bảng kế toán cân bằng giai đoạn 2016~2024 (Cost Structure and Profitability of Korean Tertiary and General Hospitals: A Balanced Financial Panel Analysis 2016~2024)”.
