На диспансеризации вам сказали, что в щитовидной железе виден небольшой узел. Дополнительное обследование показало: рак щитовидной железы. Размер — меньше 1 см.
В этот момент многих накрывает шок и тревога. Неужели нужно оперировать сразу? Именно об этом в первую очередь думают многие, кому действительно поставили диагноз «рак щитовидной железы».
Рак щитовидной железы — самый распространённый вид рака в Южной Корее. Однако в последние годы медицинское сообщество вновь обсуждает вопрос: «Действительно ли всем нужна немедленная операция?»
УЗИ стало находить лучше… а смертность существенно не изменилась
Большинство случаев рака щитовидной железы — папиллярный рак. Под микроскопом опухолевые клетки выглядят так, будто «выступают» пальцеобразными отростками — отсюда и название. Есть также фолликулярный рак, медуллярный рак и анапластический рак, но в сумме они составляют около 15%. Из них анапластический рак встречается редко, однако прогрессирует быстро и отличается низкой выживаемостью, поэтому его ведут по отдельным критериям.
Кандидаты на наблюдение вместо операции — это, даже среди папиллярного рака щитовидной железы, опухоли небольшого размера и с низким риском метастазирования: «микропапиллярный рак низкого риска». Он растёт крайне медленно и обычно не оказывает серьёзного влияния на жизнь, поэтому немало людей при небольших размерах живут с ним всю жизнь без каких-либо проблем.
Проблема в том, что диагноз «рак щитовидной железы» при небольших размерах опухоли стал быстро встречаться чаще. С развитием УЗИ начали выявлять даже такие маленькие узлы, которые раньше оставались незамеченными.
На этом фоне медицинское сообщество стало пересматривать сами критерии лечения. То, что легко обнаруживается, не обязательно нужно лечить всегда. В этом и заключается суть дискуссии вокруг рака щитовидной железы.
«Это же рак — почему не удаляют?»… изменившиеся стандарты лечения
Корейская тиреоидологическая ассоциация в 2025 году опубликовала клинические рекомендации по «активному наблюдению» при папиллярном раке щитовидной железы низкого риска.
Критерии относительно чёткие. Если это микропапиллярный рак низкого риска — небольшой по размеру, без метастазов в лимфоузлы, без инвазии в окружающие ткани и без признаков повышенного риска быстрого распространения, — вместо немедленной операции можно выбрать «активное наблюдение».
Активное наблюдение — это не «ничего не делать», а регулярно контролировать изменения размера и наличие метастазов с помощью УЗИ и, если появляются признаки роста или распространения, выполнять операцию. В первые 2 года УЗИ и анализы функции щитовидной железы проводят с интервалом в 6 месяцев, затем наблюдение продолжают ежегодно.
Это не означает, что любой рак щитовидной железы можно просто оставить. Речь идёт о микропапиллярном раке щитовидной железы размером до 1 см, при отсутствии метастазов в лимфоузлы, признаков распространения в другие органы — такие как лёгкие или кости, — и без инвазии в окружающие ткани. Если пациент не соответствует этим критериям, базовым методом лечения остаётся операция.
Почему же появилась «тактика лечения наблюдением»?
По данным аутопсийных исследований, примерно у 10% людей, умерших по другим причинам, обнаруживали папиллярный рак щитовидной железы, о котором при жизни они вообще не знали. То есть они прожили всю жизнь без каких-либо особых симптомов, и опухоль выявили лишь позднее.
Даже при небольшом раке щитовидной железы число опухолевых клеток само по себе немалое. Предполагается, что при размере 0,1 мм их около 1000, при 1 мм — около 1 000 000, при 1 см — порядка 1 000 000 000. И всё же тот факт, что немало людей живут всю жизнь без проблем, означает: важнее не само «наличие» опухолевых клеток, а то, растёт ли опухоль и распространяется ли она на практике.
Исследования в США и Южной Корее показали: диагноз «рак щитовидной железы» ставят значительно чаще, но смертность существенно не изменилась. В частности, в американских работах поднимался вопрос о возможной «гипердиагностике» — выявлении даже тех небольших папиллярных опухолей щитовидной железы, которые в реальности не вызвали бы проблем. Из-за диспансеризации стали находить маленькие опухоли, о которых раньше человек мог не узнать всю жизнь, и вместе с этим выросло число операций.
Всемирный день щитовидной железы… «активное наблюдение» и новые стандарты лечения
Ежегодно 25 мая отмечается Всемирный день щитовидной железы (World Thyroid Day). Его учредила Европейская тиреоидологическая ассоциация в 2008 году, позднее к инициативе присоединились, в том числе, Американская тиреоидологическая ассоциация и другие организации.
В последнее время в практике ведения заболеваний щитовидной железы в США и Европе всё чаще подчёркивают: важнее не просто как можно раньше обнаружить и сразу оперировать, а вместе оценить состояние пациента и риск опухоли и затем решить, когда и как лечить. Это подход, при котором врач не принимает решение единолично, а подробно обсуждает с пациентом, выбирать ли операцию или наблюдение.
Американская тиреоидологическая ассоциация признаёт «активное наблюдение» одной из стратегий лечения при микропапиллярном раке щитовидной железы низкого риска; в Европе также заметно стремление снизить гипердиагностику и избыточное лечение.
Операция позади… но организму всё равно требовалось постоянное ведение
Операции при раке щитовидной железы делят на гемитиреоидэктомию (удаление половины) и тотальную тиреоидэктомию (удаление всей железы) — в зависимости от объёма резекции. При полном удалении щитовидной железы гормональные препараты щитовидной железы нужно принимать пожизненно.
Операция может снизить риск метастазирования или рецидива, однако и после завершения лечения у некоторых пациентов сохраняются изменения самочувствия и нагрузка, связанная с дальнейшим контролем.
Немало пациентов говорят, что после операции столкнулись с изменением голоса или ощущением усталости. Впрочем, выраженность таких изменений сильно зависит от объёма удаления и индивидуального состояния. Есть и те, кому сложно подобрать дозу гормонов: они сообщают об усталости, сердцебиении и изменениях массы тела.
По этим причинам продолжаются споры о том, повышает ли немедленная операция у части пациентов низкого риска реальную выживаемость.
Услышав слова «рак щитовидной железы», многие сразу думают об операции. Но сегодня для врачей важнее самого названия — размер и тип опухоли, наличие метастазов и реальный уровень риска. Если на диспансеризации обнаружили небольшой узел, прежде всего нужно уточнить его размер и риск метастазирования.
Подход, при котором только из-за диагноза «рак щитовидной железы» сразу рекомендовали операцию, меняется.
