“Secara akal sehat, siapa yang akan memeriksa satu per satu apakah apotek meracik obat untuk tiga bulan itu semuanya tepat? Kita hanya percaya lalu meminumnya. Kalau perawat yang sedang jaga malam tidak menemukan kesalahan itu⋯ sungguh, membayangkannya saja mengerikan.”
Yang Ki-jong (58) memejamkan mata rapat-rapat saat mengingat peristiwa pada musim semi lalu yang nyaris berubah menjadi mimpi buruk.
Lima hari sebelum Hari Orang Tua, pada 3 Mei, ibunya yang berusia 84 tahun kolaps akibat syok. Setelah 16 April, 17 April, dan 2 Mei, itu merupakan kali keempat tahun ini ia mengalami tidak sadarkan diri.
Yang menuturkan, “Kami berpindah-pindah rumah sakit, tetapi tidak menemukan penyebabnya. Semua angka pemeriksaan normal.” Ia menambahkan, “Ibu saya yang sudah jauh melewati usia 80 bahkan sampai merasa seolah-olah sudah mencium kematian dan mulai merapikan hidupnya.”
Efek kupu-kupu dari dua obat yang tampak mirip
Petunjuknya justru muncul dari hal yang tak terduga dan sederhana.
Pada malam 3 Mei, saat ibu Yang dirawat inap di sebuah rumah sakit di Incheon, seorang perawat yang sedang memeriksa obat resep memanggil Yang.
“Apakah ibu Anda punya diabetes?” “Sama sekali tidak. Beliau hidup tanpa diabetes seumur hidupnya.”
“Aneh. Di kantong obat ada obat yang menurunkan gula darah.”
Yang segera memeriksa kantong obat ibunya. Ia menemukan tablet (Gluriad Tablet) yang menggabungkan metformin hidroklorida dan glibenklamid, yang berfungsi menurunkan gula darah. Kedua bahan itu merupakan terapi lini kedua yang digunakan pada pasien diabetes yang gula darahnya tidak mudah turun meski sudah menjalani pengobatan.
Dokter penanggung jawab yang menerima laporan perawat itu menyatakan, “Ada kemungkinan hipoglikemia muncul akibat obat penurun gula darah.” Dokter tersebut juga menyampaikan, “Pasien ini tidak memiliki riwayat diabetes, dan mengingat pada resep tampaknya tercantum suplemen magnesium yang bentuknya mirip dengan Gluriad Tablet, kemungkinan obatnya salah diracik.”
Pada saat tersisa 36 hari masa konsumsi, terdapat 22 kantong obat yang berisi Gluriad Tablet. Dari jumlah itu, tujuh kantong berisi masing-masing dua tablet Gluriad, dan ada pula beberapa kantong yang berisi masing-masing satu Gluriad Tablet dan satu suplemen magnesium ‘Magnes Tablet’.
Padahal, jika sesuai resep, semua kantong itu seharusnya hanya berisi dua Magnes Tablet.
Apotek juga mengakui kekeliruan⋯mulai menyiapkan ganti rugi
DaeWoong Pharmaceutical, produsen Gluriad Tablet, memperingatkan melalui lembar informasi obat bahwa produk tersebut dapat memicu asidosis laktat berat (asidosis laktat) atau hipoglikemia. Karena itu, pada pasien dengan asupan makan yang kurang atau malnutrisi—terutama lansia—Gluriad Tablet harus diberikan dengan sangat hati-hati.
“Dari 36 hari obat, 22 kantong (sekitar 61%) berisi obat penurun gula darah. Kalau dihitung sederhana, berarti kira-kira enam dari setiap 10 hari ibu saya meminum obat yang salah. Tentu saja, dosis konsumsi yang tepat tidak bisa kami ketahui.”
Yang kemudian mengajukan keberatan kepada sebuah apotek besar di depan rumah sakit universitas di Seoul yang meracik obat tersebut.
Apoteker penanggung jawab apotek, melalui surat permintaan maaf tulisan tangan yang disampaikan kepada Yang, menulis, “Seluruh proses peracikan obat diautomasi melalui mesin, namun diduga ada obat yang tercampur karena bentuk dan warnanya sama dan hanya berbeda pada ukiran. Karyawan yang dinilai menyebabkan masalah telah diberhentikan.” Ia menambahkan, “Kami menyampaikan simpati yang mendalam atas penderitaan yang dialami pihak terkait dan keluarganya.”
Pihak apotek menyatakan akan menempatkan dua petugas pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan silang sebagai langkah pencegahan agar tidak terulang. Mereka juga mengatakan akan memberikan kompensasi yang layak atas kerugian yang dialami ibu Yang melalui pemrosesan asuransi dan langkah lain.
Namun, Yang menilai, “Karena kerugian langsung terjadi dalam jangka panjang akibat peracikan yang salah, sulit diterima bahwa apotek justru lebih dulu menawarkan skema kompensasi tanpa permintaan maaf secara tatap muka.”
Industri farmasi: “Perubahan resep yang disengaja dan kesalahan sederhana harus dibedakan”
Insiden seperti ini bukan sesuatu yang sama sekali tidak pernah terjadi, meski jarang. Berdasarkan statistik terbaru Patient Safety Medication Management Center dari Korean Pharmaceutical Association, pada 2025 tercatat 1.803 insiden yang terjadi dalam proses peracikan obat di apotek.
Sekitar 45% di antaranya merupakan insiden akibat kekeliruan sederhana, seperti tertukar frekuensi minum obat atau jumlah pemberian per sekali minum. Kasus seperti ibu Yang—apoteker meracik obat yang sama sekali berbeda—tercatat 241 kasus, atau sekitar 13% dari total.
Seorang pelaku industri farmasi mengatakan kepada Comedydotcom, “Kami sepenuhnya memahami perasaan ibu Yang dan keluarganya yang mengalami kerugian nyata akibat peracikan yang salah. Namun, karena pihak apotek secara aktif mengakui kesalahan dan telah mengajukan pemecatan karyawan terkait serta langkah pencegahan agar tidak terulang, saya menilai akan sulit untuk menuntut tanggung jawab perdata lebih lanjut.”
Sikap dasar Korean Pharmaceutical Association juga serupa.
Terkait kasus pada Agustus lalu di Jeonju, Provinsi Jeolla Utara, ketika seorang apoteker diperiksa atas dugaan pelanggaran Pharmaceutical Affairs Act karena salah memeriksa jumlah hari pemakaian pada resep, asosiasi mengajukan pendapat tertulis yang menyatakan, “Perlu dipertimbangkan bahwa ini bukan didorong oleh niat untuk mengubah atau merevisi resep secara sewenang-wenang, melainkan kekeliruan sederhana yang terjadi dalam proses peracikan.”
Secara umum, tanggung jawab pidana akibat kelalaian peracikan oleh apoteker dipersoalkan pada ada tidaknya pelanggaran terhadap ‘Pasal 26 Ayat 1 Pharmaceutical Affairs Act’. Pasal tersebut mengatur bahwa ‘apoteker atau apoteker pengobatan tradisional Korea tidak boleh mengubah atau merevisi resep dan meraciknya tanpa persetujuan dokter, dokter gigi, dokter pengobatan tradisional Korea, atau dokter hewan yang menerbitkan resep’.
Masalahnya, penafsiran dapat berbeda mengenai apakah kesalahan tanpa unsur kesengajaan termasuk pelanggaran hukum. Pengadilan juga dalam putusan-putusan sebelumnya beberapa kali menyatakan, “Pasal 26 Ayat 1 Pharmaceutical Affairs Act adalah ketentuan yang menghukum tindak pidana yang dilakukan dengan sengaja,” serta “kekeliruan peracikan sederhana sulit dipandang sebagai perubahan resep yang disengaja.”
Pendapat tertulis asosiasi juga mengajukan preseden tersebut sebagai dasar. Intinya, tanggung jawab perdata diselesaikan melalui ganti rugi yang memadai, tetapi kesalahan sederhana tanpa unsur kesengajaan tidak semestinya dimintai pertanggungjawaban pidana.
Pengacara spesialis medis: “Apakah bisa dikatakan sudah menunaikan tanggung jawab pemeriksaan obat dan edukasi penggunaan obat?”
Namun, pandangan kalangan hukum berbeda. Mereka menilai pelaporan pidana atas dasar penganiayaan karena kelalaian dalam pekerjaan sangat mungkin dilakukan.
Pengacara Shin Hyun-ho (Kantor Hukum Haeul), yang dikenal sebagai salah satu pakar utama di bidang litigasi medis, menegaskan dalam wawancara dengan Comedydotcom, “Bukan berarti tidak ada tanggung jawab pidana sama sekali hanya karena ini kesalahan peracikan sederhana tanpa unsur kesengajaan.”
Penganiayaan karena kelalaian dalam pekerjaan adalah tindak pidana yang terbentuk ketika seseorang, dalam menjalankan pekerjaannya, lalai memenuhi kewajiban kehati-hatian yang diperlukan sehingga menimbulkan cedera (kerugian fisik) pada orang lain. Ini terjadi bukan karena kesengajaan, melainkan karena kecerobohan atau kelalaian, dan harus ada hubungan kausal antara pelanggaran kewajiban kehati-hatian dan kerusakan fisik pada pihak lain.
Menurut Shin, tolok ukur kunci untuk menilai ada tidaknya pelanggaran kewajiban kehati-hatian adalah prediktabilitas risiko (kemungkinan memperkirakan akibat) dan kemampuan menghindari risiko (kemungkinan menghindari akibat). Prediktabilitas risiko menilai apakah pada saat menjalankan pekerjaan, pelaku dapat memperkirakan terlebih dahulu akibat bahwa “jika melakukan tindakan ini, orang lain bisa terluka”. Kemampuan menghindari risiko melihat apakah akibat itu dapat dihindari bila langkah yang tepat untuk mencegah insiden telah diambil.
Shin mengatakan, “Kesalahan yang terjadi dalam proses peracikan adalah sesuatu yang bisa saja terjadi dalam tindakan kerja apoteker,” namun menambahkan, “Karena kewajiban apoteker mencakup memeriksa secara menyeluruh obat yang telah diracik dan memberikan edukasi penggunaan obat kepada pasien, kecil kemungkinan dapat dikatakan bahwa langkah yang tepat untuk mencegah insiden telah diambil secara memadai.”
Yang berkata, “Hampir 2.000 insiden berulang setiap tahun, dan di tengah upaya mencari siapa yang bertanggung jawab dalam tiap kasus, saya bertanya-tanya di mana pertimbangan untuk konsumen,” sambil tertawa getir.
Ia menambahkan, “Kalau bukan karena seorang perawat, saya bisa saja kehilangan ibu tanpa tahu apa-apa. Dari sudut pandang konsumen layanan kesehatan, bukankah insiden seperti ini sesuatu yang tidak bisa diprediksi maupun direspons?” serta, “Terlepas dari pelaporan pidana atau kesepakatan perdata, saya berencana mengambil tindakan langsung demi melindungi hak dan kepentingan konsumen layanan kesehatan.”
