“常识上讲，谁会在药店把3个月的药是不是都配对了，逐包逐包去核对？大家都是出于对药店的信任才服药。要不是那位值夜班的护士发现了错误⋯光是想想都觉得后怕。”
58岁的梁基宗回忆起今年春天那段几乎演变成噩梦的经历时，紧紧闭上了眼睛。
母亲节前5天的5月3日，84岁的母亲因休克倒下。继4月16日、4月17日、5月2日之后，这已是她今年第4次昏迷不醒。
梁先生回忆说：“跑了好几家医院也找不到原因，所有指标都正常。”他还说，“母亲已经远超80岁，甚至到了预感自己会死、开始整理人生的程度。”
外观相似的两种药引发的蝴蝶效应
线索意外地从一个很简单的环节被揭开。
3日当晚，梁先生的母亲住进仁川广域市一家医院。护士在核对处方药时把梁先生叫了过去。
“请问您母亲有糖尿病吗？”“完全没有。她一辈子都没有糖尿病。”
“那就奇怪了。药袋里有降血糖的药。”
梁先生随即翻查母亲的药袋，发现其中有一粒将盐酸二甲双胍与格列本脲两种成分合并的降糖药片（Gluriad片）。这两种成分属于二线治疗药物，用于在药物治疗下血糖仍不易下降的糖尿病患者。
主治医生接到护士报告后表示：“有可能因降糖药出现低血糖。”他指出，“该患者没有糖尿病既往史，且处方单上似乎记载了与Gluriad片外形相近的镁补充剂，因此判断为配药错误。”
在剩余服用期为36天的时间点，含有Gluriad片的药袋共有22包。其中7包每包装有2粒Gluriad片，另有多包则是Gluriad片与镁补充剂“Magnes片”各1粒混装。
按处方单本应全部为每包仅含2粒Magnes片。
药店也承认失误⋯启动损害赔偿
Gluriad片生产商大熊制药在药品说明书中警示，该药可能引发严重乳酸性酸中毒（乳酸酸中毒）或低血糖。因此，对于进食不足或营养不良者，尤其是高龄患者，应谨慎用药。
“36天的药里有22包（约61%）含有降糖药，简单算下来，大概每10天里有6天母亲都吃到了错误的药。当然，具体服用量无法确认。”
梁先生就此向位于首尔某大学医院门前的一家大型药店（该药的配药药店）提出质疑。
该药店负责人药师在交给梁先生的手写道歉信中写道：“配药全过程通过机器实现自动化，推测是外形与颜色相同、仅刻印不同的药品发生混入。我们已对被判断为引发问题的员工作出解雇处理。”他还写道，“对当事人及家属所承受的痛苦，谨致以深切慰问。”
药店方面表示，为防止复发，计划在配药复核环节安排两名人员进行交叉核对；对于梁先生母亲遭受的损害，将通过保险理赔等方式采取适当补偿。
不过，梁先生表示：“由于错误配药导致长期、直接的损害已经发生，药店在未当面道歉的情况下先提出补偿方案，这种做法很难让人接受。”
药业界：“需区分故意更改处方与单纯失误”
此类事故并非极其罕见。根据大韩药师会患者安全药物管理院最新统计，以2025年为准，药店在配药过程中发生的事故共计1803起。
其中约45%为单纯混淆用药次数或单次给药量的事故。像梁先生母亲这样由药师直接配错药品的案例为241起，约占总数的13%。
一名药业界人士对Comedie.com表示：“完全理解梁先生母亲及家属因错误配药而遭受实际损害的心情，但药店方面已积极承认失误，并提出对相关员工的解雇处理及防止复发措施，因此我认为很难再追究更多民事责任。”
大韩药师会的基本立场也大致相同。
针对今年8月在全罗北道全州市发生的“药师误核对处方单用药天数、因涉嫌违反《药师法》而接受调查”的事件，药师会提交意见书称：“应考虑这并非出于擅自变更或修改处方的意图，而是配药过程中发生的单纯差错。”
一般而言，药师配药过失是否承担刑事责任，争点在于是否违反《药师法》第26条第1款。该条规定：“药师或韩药师未经开具处方的医生、牙科医生、韩医师或兽医同意，不得变更或修改处方进行配药。”
问题在于：无意的失误是否构成违法，可能因解释不同而出现分歧。法院在既有判例中也多次判断称：“《药师法》第26条第1款是处罚故意犯的规定”，“单纯配药差错难以视为故意变更处方。”
药师会的意见书同样以这些判例为依据：民事责任可通过充分的损害赔偿解决，但对无意的单纯失误不应追究刑事责任。
医疗专业律师：“能否认为已尽到药品核查与用药指导责任？”
不过，法律界专家的看法不同。他们认为，完全可以以业务过失致伤提出刑事控告。
被视为医疗诉讼领域代表性专家之一的申贤浩律师（法律事务所海蔚）在接受Comedie.com采访时强调：“并非因为是无意的单纯配药失误，就完全不产生刑事责任。”
所谓业务过失致伤，是指在履行业务过程中怠于尽到必要注意义务，导致他人受伤（身体损害）而成立的犯罪。该罪并非出于故意，而是在疏忽或怠慢中造成他人损害时发生，并要求注意义务违反与他人身体损伤之间存在因果关系。
申律师表示，判断是否违反注意义务的核心标准是风险可预见性（结果可预见可能性）与风险可回避性（结果可回避可能性）。风险可预见性是指在履行业务当时，是否能够预先想到“这样做可能会伤害他人”的结果；风险可回避性则是指若采取适当措施防止事故，是否能够避免该结果。
申律师说：“配药过程中发生失误，是药师业务行为中随时可能出现的情况。”但他同时指出，“药师的义务包括对已配药品进行彻底检查并向患者进行用药指导，因此很难认为已充分采取了防止事故的适当措施。”
梁先生苦笑着说：“每年接近2000起事故反复发生，在追究各自责任归属的过程中，我不禁想问，对消费者的考虑在哪里？”
他补充道：“如果不是那位护士，我可能会在毫不知情的情况下失去母亲。站在医疗消费者的角度，这种事故既无法预测，也无法应对。”他表示，“无论是否进行刑事控告或达成民事和解，为了维护医疗消费者权益，我也将采取直接行动。”
