« Franchement, qui va vérifier un par un, à la pharmacie, si trois mois de traitement ont été délivrés sans la moindre erreur ? On fait confiance et on prend les médicaments. Si l’infirmière de garde du soir n’avait pas repéré la faute… rien que d’y penser, c’est terrifiant. »
Yang Ki-jong (58 ans) repense au printemps dernier, qui aurait pu tourner au cauchemar, en fermant les yeux très fort.
Le 3 mai, cinq jours avant la fête des Parents, sa mère, âgée de 84 ans, s’est effondrée en état de choc. Après les 16 et 17 avril puis le 2 mai, c’était la quatrième perte de connaissance cette année.
« Nous avons fait plusieurs hôpitaux sans trouver la cause. Tous les paramètres étaient normaux », raconte M. Yang. « Ma mère, largement au-delà de 80 ans, en était au point de pressentir la mort et de commencer à mettre de l’ordre dans sa vie. »
L’effet papillon de deux comprimés qui se ressemblent
Tout est parti d’un détail d’une simplicité déconcertante.
Le soir du 3, alors que la mère de M. Yang était hospitalisée dans un établissement d’Incheon, une infirmière qui contrôlait les médicaments prescrits a fait appeler M. Yang.
« Votre mère est-elle diabétique ? » « Pas du tout. Elle a vécu toute sa vie sans diabète. »
« C’est étrange. Il y a, dans le sachet, un médicament qui fait baisser la glycémie. »
M. Yang a aussitôt fouillé les sachets de médicaments de sa mère. Il y a trouvé un comprimé (Gluriad comprimé) associant du chlorhydrate de metformine et du glibenclamide, destiné à faire baisser la glycémie. Ces deux substances constituent un traitement de deuxième intention, utilisé chez des patients diabétiques dont la glycémie ne baisse pas suffisamment malgré un traitement médicamenteux.
Après le signalement de l’infirmière, le médecin en charge a estimé que « l’antidiabétique a pu provoquer une hypoglycémie » et a rendu l’avis suivant : « La patiente n’a pas d’antécédents de diabète et, comme un complément de magnésium ressemblant au Gluriad comprimé figure sur l’ordonnance, il semble que le médicament ait été délivré par erreur. »
Alors qu’il restait 36 jours de traitement, 22 sachets contenaient du Gluriad comprimé. Parmi eux, 7 sachets renfermaient deux comprimés de Gluriad, et plusieurs autres contenaient un comprimé de Gluriad et un comprimé du complément de magnésium « Magnes comprimé ».
Or, conformément à l’ordonnance, tous ces sachets auraient dû contenir uniquement deux comprimés de Magnes.
L’officine reconnaît aussi sa faute… et engage une indemnisation
Daewoong Pharmaceutical, fabricant du Gluriad comprimé, avertit dans la notice que ce médicament peut provoquer une acidose lactique sévère (acidose lactique) ou une hypoglycémie. Il convient donc d’administrer le Gluriad comprimé avec prudence chez les patients dont les apports alimentaires sont insuffisants ou en état de malnutrition, en particulier chez les personnes âgées.
« Sur 36 jours de traitement, 22 sachets (environ 61 %) contenaient un antidiabétique. En calculant simplement, cela signifie qu’environ six jours sur dix, ma mère a pris un mauvais médicament. Bien sûr, il est impossible de connaître la dose exacte réellement ingérée. »
M. Yang a soulevé le problème auprès d’une grande pharmacie située devant un hôpital universitaire à Seoul, celle qui avait délivré le médicament en cause.
Dans une lettre d’excuses manuscrite remise à M. Yang, le pharmacien responsable a écrit : « L’ensemble du processus de délivrance est automatisé par machine, mais il est supposé qu’un médicament identique en forme et en couleur, ne différant que par le marquage, s’est retrouvé mélangé. Le salarié considéré comme à l’origine du problème a été licencié. » Il a ajouté : « Nous adressons nos plus sincères condoléances pour la souffrance que la personne concernée et sa famille ont dû endurer. »
L’officine a indiqué qu’elle prévoyait, pour éviter toute récidive, d’affecter deux personnes au contrôle des délivrances afin qu’elles procèdent à une vérification croisée. Elle a également assuré qu’elle mettrait en place une indemnisation appropriée, notamment via l’assurance, pour les dommages subis par la mère de M. Yang.
M. Yang estime toutefois « difficilement compréhensible » que l’officine ait « commencé par proposer un plan d’indemnisation sans présenter d’excuses en face à face », alors que « des dommages directs ont été causés sur une longue période du fait d’une délivrance erronée ».
Le secteur pharmaceutique : « Il faut distinguer une modification intentionnelle de l’ordonnance d’une simple erreur »
Ce type d’incident n’est pas isolé. Selon les dernières statistiques du Centre de gestion des médicaments pour la sécurité des patients de l’Association pharmaceutique coréenne, 1 803 incidents survenus lors de la préparation des médicaments en officine ont été recensés en 2025.
Environ 45 % relèvent d’une simple confusion sur la fréquence de prise ou la quantité délivrée par prise. Les cas où le pharmacien a délivré un médicament totalement différent, comme pour la mère de M. Yang, s’élèvent à 241, soit environ 13 % du total.
Un professionnel du secteur a déclaré à Comedie.com : « On comprend parfaitement l’état d’esprit de la mère de M. Yang et de sa famille, qui ont subi un préjudice réel à cause d’une délivrance erronée. Mais l’officine a reconnu activement sa faute et, puisqu’elle a présenté à la fois le licenciement du salarié concerné et des mesures de prévention de la récidive, il me semble difficile d’engager davantage sa responsabilité civile. »
La position de principe de l’Association pharmaceutique coréenne est similaire.
À propos d’une affaire survenue en août à Jeonju (province du Jeolla du Nord), dans laquelle un pharmacien a fait l’objet d’une enquête pour violation présumée de la loi sur les pharmaciens après avoir mal vérifié le nombre de jours de traitement indiqué sur l’ordonnance, l’association a remis un avis indiquant qu’« il faut tenir compte du fait qu’il s’agit d’une simple erreur survenue lors du processus de délivrance, et non d’une intention de modifier ou de corriger arbitrairement la prescription ».
En règle générale, la responsabilité pénale liée à une faute de délivrance par un pharmacien se discute autour de la violation éventuelle de « l’article 26, paragraphe 1, de la loi sur les pharmaciens ». Cette disposition prévoit en effet que « le pharmacien ou le praticien de médecine traditionnelle ne peut modifier ou corriger une prescription pour délivrer un médicament sans l’accord du médecin, du dentiste, du praticien de médecine traditionnelle ou du vétérinaire ayant établi l’ordonnance ».
Le problème tient au fait que l’interprétation peut varier quant à savoir si une erreur non intentionnelle constitue une violation de la loi. Les tribunaux ont d’ailleurs jugé à plusieurs reprises, dans leur jurisprudence, que « l’article 26, paragraphe 1, de la loi sur les pharmaciens est une disposition qui sanctionne les infractions intentionnelles » et qu’« une simple erreur de délivrance est difficile à considérer comme une modification intentionnelle de la prescription ».
L’avis de l’association s’appuie également sur cette jurisprudence. Il s’agit, selon elle, de régler la responsabilité civile par une indemnisation suffisante, mais de ne pas engager la responsabilité pénale pour une simple erreur dépourvue d’intention.
Un avocat spécialisé en droit médical : « Peut-on considérer que l’obligation de contrôle des médicaments et de conseil de prise a été remplie ? »
Mais tous les juristes ne partagent pas cette analyse. Selon eux, un signalement pour blessures involontaires dans le cadre professionnel est tout à fait possible.
Shin Hyun-ho, avocat (cabinet Haeeul), considéré comme l’un des spécialistes des contentieux médicaux, a insisté dans un entretien avec Comedie.com : « Ce n’est pas parce qu’il s’agit d’une simple erreur de délivrance sans intention qu’aucune responsabilité pénale ne peut naître. »
Les blessures involontaires dans le cadre professionnel constituent une infraction lorsque, dans l’exercice de son activité, une personne manque au devoir de prudence requis et cause à autrui un dommage corporel (préjudice physique). Elles surviennent non pas en cas d’intention, mais lorsque la négligence ou le relâchement cause un préjudice à autrui ; il faut en outre un lien de causalité entre la violation du devoir de prudence et l’atteinte corporelle.
Selon Me Shin, les critères clés pour apprécier l’existence d’une violation du devoir de prudence sont la prévisibilité du risque (prévisibilité du résultat) et l’évitabilité du risque (possibilité d’éviter le résultat). La prévisibilité du risque consiste à déterminer si, au moment des faits, il était possible d’anticiper qu’« en agissant ainsi, quelqu’un pourrait être blessé ». L’évitabilité du risque examine si le résultat aurait pu être évité si des mesures appropriées avaient été prises pour prévenir l’accident.
Me Shin a déclaré : « Une erreur survenant au cours du processus de délivrance peut arriver dans le cadre des actes professionnels d’un pharmacien. » Mais il a ajouté : « Les obligations du pharmacien incluent le contrôle rigoureux des médicaments délivrés et le conseil au patient sur leur prise. Il est donc difficile de considérer qu’il a pris suffisamment de mesures appropriées pour prévenir l’accident. »
M. Yang a esquissé un rire amer : « Près de 2 000 incidents se répètent chaque année, et pendant qu’on cherche, au cas par cas, où se situe la responsabilité, je me demande où est la considération pour les consommateurs. »
Il a ajouté : « Sans cette infirmière, j’aurais pu perdre ma mère sans même comprendre pourquoi. Du point de vue d’un usager du système de santé, n’est-ce pas le genre d’accident qu’on ne peut ni prévoir ni gérer ? Au-delà d’un dépôt de plainte pénale ou d’un accord civil, je compte entreprendre des actions directes, ne serait-ce que pour protéger les droits des patients-consommateurs. »
