«Кто в здравом уме будет в аптеке поштучно проверять, точно ли правильно собрали все лекарства сразу на три месяца? Обычно просто веришь и принимаешь. Если бы медсестра, дежурившая вечером, не заметила ошибку… даже думать страшно».
Ян Гичжон (58 лет), вспоминая прошлую весну, которая едва не стала для него кошмаром, крепко зажмурился.
3 мая, за пять дней до Дня родителей, его 84-летняя мать потеряла сознание и упала в состоянии шока. Это был уже четвёртый случай потери сознания в этом году — после 16 апреля, 17 апреля и 2 мая.
Ян сказал: «Мы объездили множество больниц, но причину так и не нашли. Все показатели были в норме», — и добавил: «Мать, которой давно за восемьдесят, настолько почувствовала приближение смерти, что начала приводить в порядок свою жизнь».
Эффект бабочки из‑за двух похожих таблеток
Разгадка неожиданно оказалась в очень простой детали.
Вечером 3 мая, в день, когда мать Яна госпитализировали в одну из больниц Инчхона, медсестра, проверявшая назначенные препараты, вызвала Яна.
«У вашей мамы есть диабет?» — «Нет, совсем нет. Она всю жизнь прожила без диабета».
«Странно. В пакете с лекарствами есть препарат, снижающий уровень сахара в крови».
Ян сразу же начал проверять пакет с лекарствами матери. Там обнаружилась таблетка (Gluriad), в которой объединены действующие вещества метформин гидрохлорид и глибенкламид. Эти два компонента относятся ко второй линии терапии для пациентов с диабетом, у которых уровень сахара плохо снижается даже на фоне медикаментозного лечения.
Лечащий врач, получивший сообщение от медсестры, указал: «Есть вероятность, что на фоне сахароснижающего препарата развилась гипогликемия», — и добавил: «У пациентки нет диабета в анамнезе, а в рецепте, судя по всему, указан магниевый препарат, похожий по внешнему виду на Gluriad; вероятно, лекарство было отпущено ошибочно».
На момент обнаружения ошибки до окончания курса оставалось 36 дней, а пакетов с лекарствами, в которых оказался Gluriad, было 22. В 7 из них лежало по две таблетки Gluriad, а также было несколько пакетов, где находились по одной таблетке Gluriad и по одной таблетке магниевой добавки «Magnes».
Во всех этих пакетах, если следовать рецепту, должно было быть только по две таблетки «Magnes».
Аптека признала ошибку и начала процедуру возмещения ущерба
Производитель Gluriad — компания Daewoong Pharmaceutical — в инструкции к препарату предупреждает, что он может вызывать тяжёлый лактоацидоз (молочнокислый ацидоз) или гипогликемию. Поэтому пациентам с недостаточным потреблением пищи или с недостаточностью питания, особенно пожилым, Gluriad следует назначать с осторожностью.
«Если в 22 пакетах из 36 (примерно 61%) был сахароснижающий препарат, то при простом подсчёте выходит, что примерно шесть дней из десяти мама принимала неправильное лекарство. Конечно, точную дозировку мы установить не можем».
Ян предъявил претензию крупной аптеке перед одной из университетских больниц в Сеуле, где, как он утверждает, и был отпущен этот препарат.
Главный фармацевт аптеки в рукописном письме с извинениями, переданном Яну, сообщил: «Все этапы отпуска лекарств автоматизированы и выполняются с помощью оборудования, однако, предположительно, произошло смешение препаратов, идентичных по форме и цвету и отличающихся лишь маркировкой. Сотрудник, которого сочли причастным к инциденту, уволен», — и добавил: «Выражаем глубокие соболезнования в связи с болью, которую, вероятно, испытали пострадавшая и её семья».
В аптеке также заявили, что для предотвращения повторения подобных случаев планируют назначить двух сотрудников для взаимной проверки при контроле отпуска, а ущерб, причинённый матери Яна, компенсируют надлежащим образом — в том числе через страховое урегулирование.
При этом Ян настаивает: «Поскольку из‑за ошибочного отпуска на протяжении длительного времени был причинён прямой вред, трудно понять позицию аптеки, которая, не извинившись лично, сначала предложила варианты компенсации».
Фармацевтическая отрасль: «Нужно различать умышленное изменение назначения и простую ошибку»
Подобные инциденты не являются чем‑то абсолютно исключительным. По последней статистике Центра управления лекарственной безопасностью пациентов при Корейской фармацевтической ассоциации, в 2025 году число происшествий, возникших в процессе отпуска лекарств в аптеках, составило 1803.
Около 45% из них — это случаи, когда просто перепутали кратность приёма или объём выдачи на один приём. Ситуации, как у матери Яна, когда фармацевт отпустил вообще не тот препарат, составили 241 случай — примерно 13% от общего числа.
Представитель отрасли сказал Comedie.com: «Мы полностью понимаем чувства матери Яна и его семьи, которые реально пострадали из‑за неправильного отпуска. Однако аптека активно признала ошибку и представила меры — увольнение сотрудника и план предотвращения повторения, — поэтому, на мой взгляд, будет трудно требовать дальнейшей гражданско‑правовой ответственности».
Базовая позиция Корейской фармацевтической ассоциации схожа.
В связи с делом, произошедшим в августе в Чонджу (провинция Чоллабукто), где фармацевта расследовали по подозрению в нарушении Закона о фармацевтах из‑за неверной проверки количества дней приёма в рецепте, ассоциация направила заключение: «Следует учитывать, что речь идёт не о намерении произвольно изменить или исправить назначение, а о простой ошибке, возникшей в процессе отпуска».
Как правило, вопрос уголовной ответственности за ошибку при отпуске лекарств рассматривают через призму возможного нарушения «статьи 26, пункта 1 Закона о фармацевтах». В этом пункте закреплено: «Фармацевт или специалист по традиционной корейской фармакопее не вправе изменять или исправлять назначение и отпускать препарат без согласия врача, стоматолога, врача традиционной корейской медицины или ветеринара, выписавшего рецепт».
Проблема в том, что трактовка того, подпадает ли неумышленная ошибка под нарушение закона, может различаться. Суд также неоднократно указывал в прежних решениях: «Статья 26, пункт 1 Закона о фармацевтах — норма, предусматривающая наказание за умышленное деяние», — и отмечал: «Простую ошибку при отпуске трудно считать умышленным изменением назначения».
В заключении ассоциации в качестве основания также приводятся эти судебные прецеденты. Гражданско‑правовую ответственность предлагается решать через достаточное возмещение ущерба, однако за простую неумышленную ошибку, по их мнению, нельзя привлекать к уголовной ответственности.
Медицинский юрист: «Можно ли считать, что обязанности по проверке лекарств и консультированию пациента выполнены»
Однако позиция юридических экспертов иная. Они считают, что подать заявление по факту причинения вреда здоровью по неосторожности при исполнении профессиональных обязанностей вполне возможно.
Адвокат Син Хёнхо (юридическая фирма Haeeul), которого называют одним из ведущих специалистов по медицинским спорам, в интервью Comedie.com подчеркнул: «То, что это простая неумышленная ошибка при отпуске, не означает, что уголовная ответственность вообще не возникает».
Причинение вреда здоровью по неосторожности при исполнении профессиональных обязанностей — это преступление, которое образуется, когда в ходе выполнения работы лицо пренебрегает необходимой обязанностью проявлять осторожность и причиняет другому человеку вред (физический ущерб). Оно возникает не при умысле, а когда ущерб причинён из‑за небрежности или халатности; при этом должна существовать причинно‑следственная связь между нарушением обязанности проявлять осторожность и повреждением здоровья другого лица.
По словам Сина, ключевые критерии при оценке нарушения обязанности проявлять осторожность — это предсказуемость риска (возможность предвидеть последствия) и предотвращаемость риска (возможность избежать последствий). Предсказуемость означает, можно ли было заранее предположить результат «если сделать так, другой человек может пострадать» в момент выполнения работы. Предотвращаемость — можно ли было избежать результата, если бы были приняты надлежащие меры для предотвращения инцидента.
Син отметил: «Ошибки в процессе отпуска — то, что может случиться в работе фармацевта», — но добавил: «Поскольку в обязанности фармацевта входит тщательная проверка отпущенных лекарств и консультирование пациента по приёму, трудно считать, что были в достаточной мере приняты надлежащие меры для предотвращения инцидента».
Ян с горьким смешком сказал: «Почти 2000 подобных случаев в год повторяются снова и снова, и пока все ищут, на ком ответственность, непонятно, где здесь место заботе о потребителе».
Он добавил: «Если бы не одна медсестра, я мог бы потерять мать, так и не поняв, что произошло. С точки зрения медицинского потребителя разве такие инциденты можно предсказать или на них можно отреагировать?» — и подчеркнул: «Независимо от уголовного заявления или гражданского соглашения, я намерен перейти к прямым действиям хотя бы ради защиты прав медицинских потребителей».
