「常識的に、薬局で3カ月分の薬がすべて正確に調剤されているかを一つ一つ確認する人がどこにいるんですか。普通は信じて飲みますよね。夜の当直勤務をしていた看護師がミスを見つけていなかったら…本当に、考えるだけでもぞっとします」
ヤン・ギジョン氏（58）は、あわや悪夢になりかねなかったこの春を振り返り、目を固く閉じた。
母の日を5日後に控えた5月3日、84歳の母親がショックで倒れた。4月16日、4月17日、5月2日に続き、今年だけで4回目の意識不明だった。
ヤン氏は「いくつもの病院を回っても原因が分からなかった。すべての数値が正常だった」と話し、「80歳を大きく超えた母が死を覚悟し、身辺整理を始めるほどだった」と振り返った。
似た2つの薬が招いたバタフライ効果
手がかりは意外にも単純なところにあった。
ヤン氏の母親が仁川広域市のある病院に入院した3日夜、処方薬を確認していた看護師がヤン氏を呼んだ。
「お母さまは糖尿病がありますか？」 「いいえ、まったく。生涯、糖尿病とは無縁の人です」
「おかしいですね。薬袋に血糖を下げる薬が入っています」
ヤン氏はすぐに母親の薬袋を確認した。血糖を下げるメトホルミン塩酸塩とグリベンクラミドの成分が合わさった錠剤（グルリアド錠）が見つかった。2成分は、薬物治療でも血糖が十分に下がらない糖尿病患者に用いる二次治療薬だ。
看護師の報告を受けた担当医は「血糖降下薬により低血糖が起きた可能性がある」とし、「当該患者に糖尿病の既往がなく、グルリアド錠と形状が似たマグネシウム補充剤が処方箋に記載されていることから、薬が誤って調剤されたとみられる」との所見を示した。
服用期間が36日残っていた時点で、グルリアド錠が入った薬袋は22袋あった。このうち7袋にはグルリアド錠が2錠ずつ入っており、グルリアド錠とマグネシウム補充剤「マグネス錠」が1錠ずつ入った袋も複数あった。
いずれも処方箋どおりであれば、マグネス錠だけが2錠ずつ入っていなければならなかった。
薬局も過失認める…損害補償へ
グルリアド錠の製造元である大熊製薬は、薬剤説明書で当該薬品が重篤な乳酸アシドーシス（乳酸アシドーシス）や低血糖症を引き起こす可能性があると警告している。このため、食事摂取が不十分な患者や栄養不良の人、とりわけ高齢者では、グルリアド錠の投与に慎重さが求められる。
「36日分のうち22袋（約61%）に血糖降下薬が入っていたのですから、単純計算すると10日のうち6日ほどは母が誤った薬を飲んでいたことになります。もちろん正確な服用量は分かりませんが」
ヤン氏は、当該薬を調剤したソウルのある大学病院前の大規模薬局に問題を提起した。
薬局の代表薬剤師はヤン氏に手書きの謝罪文を渡し、「調剤の全工程は機械で自動化されているが、形と色が同一で刻印だけが異なる医薬品が混入したと推定される。問題を起こしたと判断した職員は解雇措置とした」と説明した上で、「当事者とご家族が経験されたであろう苦痛に、心よりお見舞い申し上げる」と伝えた。
薬局側は再発防止のため、調剤の検収要員を2人配置して相互確認する方針で、ヤン氏の母親が被った被害については保険対応などを通じて適切に補償すると明らかにした。
ただ、ヤン氏は「誤った調剤で長期間にわたり直接的な被害が生じた以上、対面での謝罪もないまま補償案から提示した薬局の対応は納得しがたい」としている。
薬業界「意図的な処方変更と単純ミスは区別すべきだ」
こうした事故は、決して珍しいものではない。大韓薬社会・患者安全薬物管理院の最新統計によると、2025年時点で薬局で薬を調剤する過程で発生した事故は1803件と集計された。
このうち約45%は、服用回数や1回当たりの提供量を取り違えた単純ミスだ。ヤン氏の母親のケースのように、薬剤師が誤った医薬品を調剤した事例は241件で、全体の約13%だった。
薬業界関係者はコメディドットコムに「誤調剤で実際に被害を受けたヤン氏の母親とご家族の心情は十分理解できる。ただ、薬局側が積極的に過失を認め、関係職員の解雇措置と再発防止策まで示した以上、これ以上の民事責任を問うのは難しいとみる」と語った。
大韓薬社会の基本的な立場も同様だ。
昨年8月、全羅北道全州市で処方箋の投薬日数を誤って確認した薬剤師が薬事法違反の疑いで捜査を受けた事件について、薬社会は「処方を任意に変更・修正しようとする意図によるものではなく、調剤過程で生じた単純な錯誤である点を考慮すべきだ」とする意見書を提出した。
一般に、薬剤師の調剤過誤に伴う刑事責任は「薬事法第26条第1項」違反の有無が争点となる。同項が「薬剤師または韓薬師は、処方箋を発行した医師・歯科医師・韓医師または獣医師の同意なく、処方を変更または修正して調剤してはならない」と定めているためだ。
問題は、意図のないミスが法令違反に当たるかどうかで解釈が分かれ得る点にある。裁判所も従来の判例で「薬事法第26条第1項は故意犯を処罰する規定だ」とし、「単純な調剤錯誤は故意の処方変更とみなしがたい」と複数回判断してきた。
薬社会の意見書も、こうした判例を根拠として挙げる。民事上の責任は十分な損害賠償で解決すべきだが、意図のない単純ミスについて刑事責任を問うべきではない、という趣旨だ。
医療専門弁護士「医薬品の点検と服薬指導の責任を果たしたと言えるのか」
一方で、法曹関係者の見方は異なる。業務上過失傷害として十分に告発が可能だという。
医療訴訟分野の代表的な専門家として知られるシン・ヒョンホ弁護士（法律事務所ヘウル）は、コメディドットコムの取材に「意図のない単純な調剤ミスだからといって、刑事責任がまったく生じないわけではない」と強調した。
業務上過失傷害とは、業務を遂行する過程で必要な注意義務を怠り、他人に傷害（身体的被害）を負わせた場合に成立する犯罪だ。故意ではなく、不注意や怠慢で他人に被害を与えたときに成立し、注意義務違反と他人の身体損傷の間に因果関係が必要となる。
シン弁護士によると、注意義務違反の有無を判断する中核的な基準は、危険予測性（結果予見可能性）と危険回避性（結果回避可能性）だ。危険予測性は、業務遂行当時に「この行為をすれば他人がけがをする可能性がある」という結果を事前に予測できたかを問う。危険回避性は、事故を防ぐための適切な措置を取っていれば結果を回避できたかをみる。
シン弁護士は「調剤過程で起きるミスは、薬剤師の業務行為の中で起こり得る」としつつ、「薬剤師の義務には、調剤した薬を徹底的に点検し、患者に服薬指導を行うことが含まれる以上、事故を防ぐための適切な措置を十分に取ったとみる余地は乏しい」と述べた。
ヤン氏は「年間2000件近い事故が繰り返され、それぞれの責任の所在を探す中で、消費者への配慮はどこにあるのか疑問だ」と、苦い笑いを浮かべた。
さらに「看護師がいなければ、訳も分からないまま母を失いかねなかった。医療消費者の立場からすれば、こうした事故は予測も対応もできないのではないか」とした上で、「刑事告発や民事上の示談とは別に、医療消費者の権益保護のためにも直接行動に出るつもりだ」と付け加えた。
