«En la práctica, ¿quién va a comprobar una por una si en la farmacia han dispensado correctamente todos los medicamentos para tres meses? Uno se los toma confiando. Si la enfermera que estaba de guardia por la noche no hubiera detectado el error… solo de pensarlo se me pone la piel de gallina».
Yang Ki-jong (58) cerró los ojos con fuerza al recordar la pasada primavera, cuando la situación estuvo a punto de convertirse en una pesadilla.
El 3 de mayo, cinco días antes del Día de los Padres, su madre, de 84 años, se desplomó por un shock. Era la cuarta vez este año que quedaba inconsciente, tras los episodios del 16 de abril, el 17 de abril y el 2 de mayo.
Yang recordó: «Fuimos de un hospital a otro y no encontrábamos la causa. Todos los valores eran normales». Y agregó: «Mi madre, que ya ha pasado de largo los ochenta, llegó a intuir la muerte y empezó a poner en orden su vida».
El efecto mariposa de dos pastillas de aspecto similar
La clave apareció, de forma inesperada, en un detalle sencillo.
La noche del día 3, cuando la madre de Yang ingresó en un hospital de Incheon, una enfermera que revisaba la medicación prescrita llamó a Yang.
«¿Su madre tiene diabetes?» «En absoluto. Ha vivido toda su vida sin diabetes».
«Qué raro. En la bolsa de medicación hay incluido un fármaco que baja el azúcar en sangre».
Yang revisó de inmediato las bolsas de medicación de su madre. Encontró un comprimido (Gluriad comprimidos) que combina metformina hidrocloruro y glibenclamida, dos principios activos que se usan como tratamiento de segunda línea en pacientes con diabetes cuyo nivel de glucosa no desciende bien pese al tratamiento farmacológico.
El médico responsable, tras recibir el aviso de la enfermera, emitió la siguiente valoración: «Es posible que el hipoglucemiante haya provocado hipoglucemia». Y añadió: «La paciente no tiene antecedentes de diabetes y, dado que en la receta figura un suplemento de magnesio de aspecto similar a Gluriad comprimidos, parece que el medicamento se dispensó de forma incorrecta».
Cuando aún quedaban 36 días de tratamiento, había 22 bolsas de medicación que incluían Gluriad comprimidos. De ellas, 7 contenían dos comprimidos de Gluriad, y también había varias bolsas con un comprimido de Gluriad y otro del suplemento de magnesio «Magnes comprimidos».
Según la receta, todas esas bolsas deberían haber contenido únicamente dos comprimidos de Magnes.
La farmacia también admite el error… y ofrece indemnización
Daewoong Pharmaceutical, fabricante de Gluriad comprimidos, advierte en el prospecto de que el medicamento puede provocar acidosis láctica grave (acidosis por lactato) o hipoglucemia. Por ello, en pacientes con ingesta insuficiente de alimentos o malnutrición, especialmente en personas mayores, Gluriad debe administrarse con cautela.
«Si en 22 de 36 bolsas (aproximadamente el 61%) había un hipoglucemiante, haciendo un cálculo simple significa que, de cada diez días, unos seis mi madre tomó el medicamento equivocado. Claro que no podemos saber la dosis exacta que llegó a tomar».
Yang trasladó el caso a una gran farmacia situada frente a un hospital universitario de Seoul, donde se había dispensado la medicación.
El farmacéutico responsable de la farmacia, en una carta manuscrita de disculpa enviada a Yang, explicó: «Todo el proceso de dispensación está automatizado mediante máquinas, y se estima que se mezcló un medicamento con la misma forma y color, pero con un grabado distinto. Hemos despedido al empleado que consideramos que causó el problema». Y añadió: «Transmitimos nuestro más sentido pésame por el sufrimiento que habrán padecido la afectada y su familia».
La farmacia indicó que, para evitar que se repita, prevé asignar a dos personas para la verificación de la dispensación y que realicen una revisión cruzada. También afirmó que, respecto a los daños sufridos por la madre de Yang, ofrecerá una compensación adecuada mediante el seguro y otras vías.
Con todo, Yang sostiene que «dado que una elaboración errónea ha causado daños directos durante un periodo prolongado, resulta difícil de aceptar que la farmacia presentara primero una propuesta de compensación sin una disculpa cara a cara».
El sector farmacéutico: «Hay que distinguir entre cambios intencionados de la receta y errores simples»
Este tipo de incidentes no es algo excepcional. Según las últimas estadísticas del Instituto de Gestión de Medicamentos para la Seguridad del Paciente de la Asociación Farmacéutica de Corea, en 2025 se contabilizaron 1.803 incidentes ocurridos durante el proceso de preparación de medicamentos en farmacias.
De ellos, alrededor del 45% fueron incidentes por confundir simplemente la frecuencia de administración o la cantidad por toma. Los casos en los que el farmacéutico dispensó directamente un medicamento equivocado, como en el caso de la madre de Yang, fueron 241, aproximadamente el 13% del total.
Una persona del sector farmacéutico dijo a Comedydotcom: «Entendemos perfectamente cómo se sienten la madre de Yang y su familia, que han sufrido un daño real por una dispensación incorrecta, pero dado que la farmacia ha reconocido activamente el error y ha presentado tanto el despido del empleado implicado como medidas para evitar la repetición, creemos que es difícil exigir más responsabilidad civil».
La postura básica de la Asociación Farmacéutica de Corea es similar.
En relación con un caso ocurrido el pasado agosto en Jeonju (provincia de Jeonbuk), en el que un farmacéutico fue investigado por presunta infracción de la Ley de Farmacia tras comprobar mal los días de tratamiento de una receta, la asociación presentó un escrito en el que señalaba: «Debe tenerse en cuenta que no se trató de una intención de cambiar o modificar arbitrariamente la prescripción, sino de un simple error producido durante el proceso de dispensación».
Por lo general, la responsabilidad penal derivada de una negligencia en la dispensación por parte de un farmacéutico se analiza en torno a si existe infracción del «artículo 26, apartado 1, de la Ley de Farmacia». Esto se debe a que dicho precepto establece que «un farmacéutico o un farmacéutico de medicina tradicional coreana no puede cambiar o modificar una prescripción para dispensarla sin el consentimiento del médico, odontólogo, médico de medicina tradicional coreana o veterinario que haya emitido la receta».
El problema es que la interpretación puede variar sobre si un error no intencional constituye una infracción legal. Los tribunales también han dictaminado en varias ocasiones, en jurisprudencia previa, que «el artículo 26, apartado 1, de la Ley de Farmacia es una disposición que castiga los delitos dolosos» y que «un simple error de dispensación difícilmente puede considerarse un cambio intencionado de la prescripción».
El escrito de la asociación también cita estas sentencias como fundamento. La idea es que la responsabilidad civil se resuelva mediante una indemnización suficiente, pero que no debe exigirse responsabilidad penal por un simple error sin intencionalidad.
Abogado especializado en sanidad: «¿Puede decirse que se cumplió con la obligación de revisar el medicamento y orientar sobre su toma?»
Sin embargo, la postura de los expertos del ámbito jurídico es distinta. Sostienen que es perfectamente posible presentar una denuncia por lesiones por negligencia profesional.
El abogado Shin Hyun-ho (bufete Haeyul), considerado un referente en el ámbito de los litigios médicos, subrayó en una entrevista con Comedydotcom: «Que se trate de un simple error de dispensación sin intencionalidad no significa que no exista en absoluto responsabilidad penal».
Las lesiones por negligencia profesional son un delito que se configura cuando, en el desempeño de una actividad profesional, se descuida el deber de diligencia necesario y se causa a otra persona una lesión (daño físico). Se produce cuando, no por dolo sino por descuido o dejadez, se perjudica a un tercero, y debe existir una relación causal entre la infracción del deber de cuidado y el daño corporal de la otra persona.
Según Shin, los criterios clave para determinar si se vulneró el deber de diligencia son la previsibilidad del riesgo (posibilidad de prever el resultado) y la evitabilidad del riesgo (posibilidad de evitar el resultado). La previsibilidad del riesgo examina si, en el momento de realizar el trabajo, podía anticiparse el resultado de que «si se hace esto, otra persona puede resultar dañada». La evitabilidad del riesgo analiza si, de haberse adoptado medidas adecuadas para prevenir el incidente, podría haberse evitado el resultado.
Shin afirmó: «Los errores durante el proceso de dispensación son cosas que pueden ocurrir perfectamente dentro de la actividad profesional del farmacéutico». Pero añadió: «Dado que entre las obligaciones del farmacéutico se incluye revisar minuciosamente los medicamentos dispensados y orientar al paciente sobre su toma, hay poco margen para considerar que se adoptaron medidas adecuadas y suficientes para evitar el incidente».
Yang esbozó una risa amarga y dijo: «Se repiten cada año casi 2.000 incidentes y, mientras se busca la responsabilidad en cada caso, me pregunto dónde queda la consideración hacia los consumidores».
Y añadió: «Si no hubiera sido por una enfermera, podría haber perdido a mi madre sin saber siquiera por qué. Desde el punto de vista del consumidor sanitario, ¿no es este tipo de incidente algo que no se puede prever ni a lo que se puede responder?». Y concluyó: «Al margen de una denuncia penal o de un acuerdo civil, tengo previsto pasar a la acción directa, aunque solo sea para proteger los derechos e intereses de los consumidores sanitarios».
