Болезни сердца могут выглядеть как внезапно возникшее заболевание, однако на практике нередко это результат того, что риск, годами послойно накапливавшийся внутри сосудов, проявляется в один момент. Именно на это нацелены новые рекомендации по ведению дислипидемии, которые Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустили впервые за 8 лет. Суть — начинать обследование и профилактику раньше и вести пациента точнее, учитывая индивидуальные генетические и метаболические риски. Подход меняется: вместо принципа «проверяемся с возрастом» — при необходимости оценивать риск уже с детства и прогнозировать не только 10-летнюю, но и 30-летнюю вероятность инфаркта миокарда и инсульта.
Официальное название документа — «Рекомендации 2026 года по ведению дислипидемии (2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia)». Они одновременно опубликованы в последних выпусках международных научных журналов 《Journal of the American College of Cardiology·JACC》 и 《Circulation》. Помимо ACC и AHA, в качестве организаций-соавторов и поддерживающих обществ участвовали Американская ассоциация сердечно-сосудистой и легочной реабилитации (AACVPR), Американский колледж профилактической медицины (ACPM), Американская диабетическая ассоциация (ADA), Американское гериатрическое общество (AGS), Американская фармацевтическая ассоциация (APhA), Американское общество профилактической кардиологии (ASPC), Национальная липидная ассоциация (NLA) и другие профильные сообщества. Это официальная редакция, обновляющая рекомендации по контролю холестерина в крови 2018 года.
Сроки обследований стали более ранними
В центре обновления — стратегия более активного снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, LDL-C), то есть «плохого холестерина». При повышенном ЛПНП на стенках сосудов легче накапливаются атеросклеротические бляшки (плак). Если бляшка сужает сосуд или разрывается, это может привести к смертельно опасным состояниям — инфаркту миокарда или инсульту.
Однако новые рекомендации не предлагают оценивать риск только по одному показателю ЛПНП. Предписано одновременно учитывать липопротеин(a) [Lp(a)], аполипопротеин B (apoB), высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP), триглицериды и другие маркеры, чтобы точнее определять индивидуальный риск. Особенно выделен Lp(a): на него сильнее влияет наследственность, чем образ жизни, поэтому рекомендации советуют измерять его у взрослых как минимум один раз. Также подчеркнуто, что при Lp(a) ≥ 125 nmol/L долгосрочный риск инфаркта или инсульта может увеличиваться примерно в 1,4 раза, а при 250 nmol/L — как минимум в 2 раза.
Заметно и то, что сроки скрининга сдвинуты на более ранний возраст. При семейной гиперхолестеринемии и других наследственных состояниях с очень высоким ЛПНП повреждение сосудов может начинаться уже в детстве. Поэтому рекомендации предлагают проводить скрининг холестерина у детей 9–11 лет. При наличии семейного анамнеза или подозрении на повышенный риск можно рассмотреть оценку и в более ранние сроки. Посыл стал еще яснее: профилактика сердечно-сосудистых заболеваний должна начинаться не в среднем возрасте, а с момента, когда начинает формироваться риск.
Кардинальный пересмотр формул расчета рисков
Еще одна ключевая перемена — внедрение нового калькулятора риска PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs). Если прежние модели в основном оценивали 10-летний риск у взрослых старше 40 лет, то PREVENT применим в возрасте от 30 до 79 лет и одновременно оценивает 10-летний и 30-летний риск. Он учитывает более широкий набор данных о здоровье — не только возраст, холестерин и артериальное давление, но и уровень глюкозы, функцию почек и др. Профессиональные общества пояснили, что прежние формулы могли завышать 10-летний риск инфаркта и инсульта примерно на 40–50%.
Более конкретно описаны и «усиливающие риск факторы» (risk enhancers), на которые врач опирается при решении о лечении. Сюда относятся ранняя менопауза, преэклампсия, гестационный диабет и другие особенности анамнеза беременности и родов; хронические воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит или системная красная волчанка; хроническая болезнь почек, сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез, а также генетические особенности отдельных групп происхождения. То есть при одинаковом уровне ЛПНП реальный сердечно-сосудистый риск может быть выше из‑за такого фона.
При необходимости предлагается использовать и методы визуализации. Наиболее показательный пример — оценка коронарного кальция (CAC-скан). Это исследование показывает, сколько кальция и бляшек накопилось в стенках коронарных артерий, и может помочь принять решение о назначении статинов у пациентов с пограничным или умеренным риском. По сути, это вспомогательный способ выявить «скрытый атеросклероз», который можно пропустить, ориентируясь только на показатели крови.
Цели лечения стали более точными
Принципы терапии сформулированы еще четче. Коррекция образа жизни по‑прежнему остается базой: сбалансированное питание, регулярная физическая активность, отказ от курения, поддержание здоровой массы тела и достаточный сон — в приоритете. Однако рекомендации стали более «активными» в том смысле, что при необходимости медикаментозное лечение можно начинать раньше, чем прежде. Профессиональные общества считают, что более 80% сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить.
В лекарственной терапии статины остаются основой, но при недостаточном ответе или при необходимости более выраженного снижения ЛПНП рекомендуется добавлять нестатиновые препараты — эзетимиб (ezetimibe), бемпедоевую кислоту (bempedoic acid), моноклональные антитела к PCSK9 и др. Также изложены принципы ведения особых групп: беременных и кормящих, пациентов старше 75 лет, а также людей с диабетом, хронической болезнью почек, ВИЧ-инфекцией и онкологическими заболеваниями.
Целевые значения ЛПНП вновь выведены на первый план. Даже при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний целевые уровни предлагается устанавливать ниже — в зависимости от категории риска. Для пограничного или умеренного риска рекомендуется LDL-C менее 100 mg/dL, для высокого риска — менее 70 mg/dL. Если уже есть атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание и риск рецидива очень высок, цель — менее 55 mg/dL. Одновременно приведены целевые значения для не-ЛПВП-холестерина (non-HDL) и аполипопротеина B.
Это подчеркивает: профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — не просто задача «снизить одно число». Речь о том, чтобы раньше выявлять риск и комплексно действовать — сочетая изменения образа жизни, медикаментозную терапию и контроль сопутствующих заболеваний.
Обновление рекомендаций показывает, что контроль холестерина больше не сводится к проверке одного показателя в бланке диспансеризации. Мы выходим за рамки эпохи, когда смотрели только на «плохой холестерин», и переходим к эпохе точной профилактики, где учитываются наследственные риски и долгосрочный прогноз. Возможно, лучший момент для предотвращения болезни сердца — не после появления симптомов, а значительно раньше, когда сосуды еще «тихо» начинают повреждаться.
*Источник статьи: ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. JACC, 2026; DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.016.
