Les maladies cardiaques semblent parfois survenir de manière soudaine, mais, en réalité, elles sont souvent la conséquence d’un risque qui s’est accumulé progressivement dans les vaisseaux au fil des années et qui se révèle d’un seul coup. Les nouvelles recommandations de prise en charge de la dyslipidémie publiées par l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) pour la première fois depuis huit ans visent précisément ce point. L’essentiel est d’avancer le moment du dépistage et du début de la prévention, et de proposer une prise en charge plus précise en tenant compte des risques génétiques et métaboliques propres à chaque personne. On dépasse désormais l’idée de « faire un bilan en vieillissant » : si nécessaire, le risque est évalué dès l’enfance, et l’objectif devient de prédire non seulement le risque à 10 ans, mais aussi celui d’infarctus du myocarde et d’AVC à 30 ans.
Le nom officiel de ces recommandations est « 2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia » (Recommandations 2026 sur la prise en charge de la dyslipidémie). Elles ont été publiées simultanément dans les derniers numéros des revues internationales 《Journal of the American College of Cardiology·JACC》 et 《Circulation》. Outre l’ACC et l’AHA, plusieurs sociétés savantes connexes ont participé en tant qu’organisations collaboratrices et de soutien, notamment l’American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), l’American College of Preventive Medicine (ACPM), l’American Diabetes Association (ADA), l’American Geriatrics Society (AGS), l’American Pharmacists Association (APhA), l’American Society for Preventive Cardiology (ASPC) et la National Lipid Association (NLA).Il s’agit de la première révision officielle publiée depuis les recommandations de 2018 sur la prise en charge du cholestérol sanguin.
Le dépistage commence plus tôt
Au cœur de la révision se trouve une stratégie visant à abaisser plus activement le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C), autrement dit le « mauvais cholestérol ». Lorsque le LDL est élevé, des dépôts lipidiques appelés plaques d’athérome (plaques) s’accumulent plus facilement sur la paroi des vaisseaux. Si ces plaques rétrécissent l’artère ou se rompent, elles peuvent conduire à des maladies graves comme l’infarctus du myocarde ou l’AVC.
Cependant, les nouvelles recommandations n’évaluent pas le risque à partir du seul taux de LDL. Elles préconisent d’examiner conjointement des marqueurs tels que la lipoprotéine(a) [Lp(a)], l’apolipoprotéine B (apoB), la protéine C-réactive ultrasensible (hsCRP) et les triglycérides, afin d’affiner l’évaluation du risque individuel. En particulier, la Lp(a) est un indicateur fortement influencé par la génétique plutôt que par le mode de vie ; les recommandations conseillent donc de la mesurer au moins une fois à l’âge adulte. Elles soulignent aussi qu’une Lp(a) ≥ 125 nmol/L peut augmenter d’environ 1,4 fois le risque à long terme d’infarctus ou d’AVC, et qu’à 250 nmol/L, ce risque peut au minimum doubler.
L’avancement du moment du dépistage est également notable. Des maladies génétiques comme l’hypercholestérolémie familiale, caractérisées par un LDL très élevé, peuvent provoquer des lésions vasculaires dès le plus jeune âge. En conséquence, les recommandations préconisent un dépistage du cholestérol chez les enfants de 9 à 11 ans. En cas d’antécédents familiaux ou de suspicion de risque, une évaluation à un âge encore plus précoce peut être envisagée. Le message est ainsi renforcé : la prévention cardiovasculaire ne doit pas commencer à l’âge mûr, mais dès l’apparition du risque.
Une refonte majeure des calculateurs de risque
Un autre axe de changement est l’introduction d’un nouveau calculateur de risque, PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs). Alors que les modèles précédents évaluaient surtout le risque à 10 ans chez les adultes de 40 ans et plus, PREVENT s’applique de 30 à 79 ans et estime à la fois le risque à 10 ans et à 30 ans. Il est conçu pour intégrer des informations de santé plus larges que l’âge, le cholestérol et la pression artérielle, notamment la glycémie et la fonction rénale. Les sociétés savantes expliquent que les formules antérieures pouvaient surestimer d’environ 40 à 50 % le risque à 10 ans d’infarctus et d’AVC.
Les « facteurs majorants du risque » (risk enhancers), utilisés par les médecins pour décider d’un traitement, ont également été précisés. Ils incluent des antécédents liés à la grossesse et à l’accouchement tels que la ménopause précoce, la prééclampsie et le diabète gestationnel, des maladies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus, la maladie rénale chronique, le diabète, l’obésité, les antécédents familiaux, ainsi que des caractéristiques génétiques propres à certains groupes d’ascendance. Autrement dit, à taux de LDL identique, ces contextes peuvent correspondre à un risque cardiovasculaire réel plus élevé.
Si nécessaire, l’imagerie peut aussi être utilisée. L’examen emblématique est le score calcique coronaire (CAC scan). Il permet d’évaluer la quantité de calcium et de plaques accumulés dans la paroi des artères coronaires et peut aider à décider d’un traitement par statine chez les personnes à risque limite ou modéré. C’est donc un outil complémentaire pour détecter une « athérosclérose silencieuse » qui pourrait échapper aux seuls résultats des analyses sanguines.
Des objectifs thérapeutiques plus précis
Les principes de traitement sont également clarifiés. La correction du mode de vie reste la base : alimentation équilibrée, activité physique régulière, arrêt du tabac, maintien d’un poids approprié et sommeil suffisant. Toutefois, les recommandations évoluent vers une approche plus proactive, en reconnaissant que, si nécessaire, un traitement médicamenteux peut être initié plus tôt qu’auparavant. Les sociétés savantes estiment que plus de 80 % des maladies cardiovasculaires sont évitables.
En pharmacothérapie, les statines demeurent le pilier, mais en cas de réponse insuffisante ou de besoin d’une baisse plus importante du LDL, il est recommandé d’ajouter des traitements non statiniques tels que l’ézétimibe (ézétimibe), l’acide bempédoïque (acide bempédoïque) ou des anticorps monoclonaux anti-PCSK9. Les recommandations incluent aussi des principes de prise en charge pour des populations particulières : personnes enceintes ou allaitantes, sujets de 75 ans et plus, ainsi que patients atteints de diabète, de maladie rénale chronique, de VIH ou de cancer.
Les objectifs de LDL-C reviennent également au premier plan. Même en l’absence de maladie cardiovasculaire, les cibles sont fixées plus bas selon le niveau de risque. Pour les personnes à risque limite ou modéré, un LDL-C < 100 mg/dL est recommandé ; pour les personnes à haut risque, < 70 mg/dL. En présence d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et d’un risque de récidive très élevé, l’objectif est < 55 mg/dL. Des objectifs pour le cholestérol non-HDL et l’apolipoprotéine B sont également proposés.
Cela montre que la prévention cardiovasculaire ne se résume pas à abaisser un seul chiffre. Il s’agit de détecter le risque plus tôt et d’adopter une approche intégrée combinant mode de vie, traitements médicamenteux et prise en charge des comorbidités.
Cette révision des recommandations illustre que la gestion du cholestérol ne se limite plus à vérifier un nombre sur une feuille de bilan de santé. Nous entrons dans une ère de médecine préventive de précision, au-delà du seul « mauvais cholestérol », qui prend en compte le risque génétique et le pronostic à long terme. Le meilleur moment pour prévenir les maladies cardiaques n’est peut-être pas après l’apparition des symptômes, mais bien plus tôt, lorsque les vaisseaux commencent silencieusement à se détériorer.
*Source de l’article : ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. JACC, 2026; DOI: 10.1016/j.jacc.2025.11.016.
