« Ne faut-il pas l’enlever au plus vite, ne serait-ce qu’un jour plus tôt ? »
C’est une réaction fréquente chez les patients et leurs proches après un diagnostic de cancer. Et lorsqu’il s’agit d’un cancer du sein avancé, comme un stade 3, l’angoisse monte : beaucoup ont le sentiment qu’il faut se précipiter vers l’opération.
Pourtant, selon les situations, le traitement d’un cancer du sein commence par une chimiothérapie plutôt que par une chirurgie. On parle alors de « chimiothérapie néoadjuvante » (neoadjuvant chemotherapy). L’objectif : réduire la taille de la tumeur, mesurer sa réponse au traitement, puis arrêter la stratégie opératoire et les traitements qui suivront.
Les médecins ne se fondent pas uniquement sur le stade. Ils évaluent aussi les caractéristiques biologiques de la tumeur, notamment les récepteurs hormonaux et HER2, autrement dit le « sous-type » (subtype). Car, même à un stade 3, le sous-type peut conduire à privilégier une chimiothérapie avant l’intervention.
Pourquoi ne pas avoir opéré immédiatement alors qu’il s’agissait d’un cancer ?
Une femme de 61 ans, Mme A, s’est rendue au centre du cancer du sein de l’hôpital On de Busan, après une première consultation dans une clinique de quartier, en raison d’une masse palpable dans le sein droit. La biopsie a confirmé un cancer du sein infiltrant. La tumeur mesurait 2,9 cm et une atteinte de plusieurs ganglions lymphatiques axillaires était suspectée ; le tableau correspondait donc, sur le plan clinique, à un cancer du sein de stade 3.
L’équipe médicale n’a pas opéré d’emblée et a commencé par une chimiothérapie. Après un total de 8 cycles, l’imagerie a montré que la tumeur primitive était passée de 2,9 cm à 0,6 cm. Les lésions ganglionnaires axillaires observées au départ n’étaient plus nettement visibles à l’imagerie.
La chimiothérapie néoadjuvante ne vise pas à « retarder » l’opération. Elle consiste à débuter par un traitement systémique avant la chirurgie. Cela permet de traiter tôt non seulement la tumeur mammaire visible, mais aussi des cellules cancéreuses microscopiques qui n’apparaissent pas à l’imagerie, tout en évaluant la sensibilité de la tumeur aux médicaments.
Plus que « de combien cela a diminué », c’est « comment cela a répondu » qui compte
L’effet le plus visible de la chimiothérapie néoadjuvante est la réduction de la tumeur. Quand la tumeur diminue, des patientes initialement inopérables peuvent devenir opérables et, chez certaines, les chances de conserver le sein peuvent augmenter.
Mais les médecins ne se contentent pas de constater une baisse de quelques centimètres. Le degré de réponse de la tumeur au traitement constitue un critère majeur pour déterminer la suite de la prise en charge.
Le cancer du sein peut sembler être une seule maladie, mais il se divise en réalité en plusieurs sous-types. Les traitements varient selon la présence de récepteurs aux hormones féminines, la surexpression de la protéine HER2, etc. En particulier, dans les cancers du sein HER2 positifs ou les cancers du sein triple négatifs, un traitement systémique avant la chirurgie peut constituer une étape essentielle.
Ainsi, même lorsqu’il s’agit d’un cancer du sein de stade 3, on ne peut pas trancher simplement entre « chirurgie d’abord » et « chimiothérapie d’abord ». Les médecins fixent l’ordre des traitements en tenant compte à la fois des résultats de la biopsie et du sous-type, de la taille de la tumeur, du degré d’atteinte ganglionnaire et de l’état général de la patiente.
« Commençons par la chimiothérapie » ne signifie pas laisser le cancer sans rien faire
À l’inverse, lorsqu’on lui recommande une chimiothérapie néoadjuvante, la patiente peut se sentir anxieuse. Elle a l’impression qu’on laisse le cancer « là », sans opérer pendant plusieurs mois.
Pourtant, le traitement se poursuit pendant toute cette période. Les agents chimiothérapeutiques agissent sur l’ensemble de l’organisme, et l’équipe médicale vérifie par des examens si la tumeur diminue. Jeong Young-rae, chef de service (chirurgie mammaire) à l’hôpital On, l’explique ainsi : « Nous avons jugé plus approprié de réduire d’abord la taille de la tumeur et la charge tumorale par une chimiothérapie néoadjuvante, puis d’opérer, plutôt que de procéder immédiatement à la chirurgie. » À l’issue de ce processus, la patiente a été opérée le 28 juillet : mastectomie radicale modifiée du sein droit et curage ganglionnaire axillaire.
Après l’opération, l’analyse des tissus retirés permet aussi d’évaluer la quantité de cancer résiduel. Ce résultat sert de base pour décider des traitements ultérieurs, comme une chimiothérapie additionnelle ou une thérapie ciblée.
L’hôpital On fait partie des établissements désignés par le ministère de la Santé et des Affaires sociales comme « hôpital général de niveau secondaire global 2 ». Ces hôpitaux ont pour mission de prendre en charge, au niveau régional, des patients présentant des formes au moins modérées (formes modérées) et de renforcer leurs capacités afin de traiter localement diverses maladies, dont le cancer.
Le traitement du cancer du sein ne se résume pas à une seule intervention chirurgicale. Il est essentiel, au sein d’un même hôpital, de pouvoir relier en continu la biopsie, la détermination du sous-type → le traitement systémique → l’évaluation de la réponse → la chirurgie → les traitements postopératoires, comme un seul et même parcours.
Ce n’est qu’avec une telle organisation que la question « quel est le bon ordre de traitement ? » peut primer correctement sur « à quelle vitesse opérer ? ».
C’est pourquoi l’idée reçue selon laquelle « dès qu’on découvre un cancer, il faut l’enlever au plus vite » n’est pas toujours la bonne réponse.
