“أليس من المفترض استئصاله في أسرع وقت ممكن، ولو يوماً واحداً؟”.
هذا ما يخطر ببال كثير من المرضى وعائلاتهم فور تلقي تشخيص السرطان. وعلى وجه الخصوص، عندما يُقال إن سرطان الثدي متقدم مثل المرحلة الثالثة، يتضاعف القلق من ضرورة الإسراع إلى الجراحة.
لكن علاج سرطان الثدي قد يبدأ، بحسب الحالة، بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة. ويُعرف ذلك بـ«العلاج الكيميائي المبدئي (neoadjuvant chemotherapy)». ويهدف إلى تقليص حجم الورم، وقياس مدى استجابة السرطان للعلاج، ثم تحديد خطة الجراحة واتجاه العلاج اللاحق بناءً على النتائج.
وفي هذه المرحلة، لا يقتصر القرار على مرحلة السرطان وحدها، بل يشمل أيضاً الخصائص البيولوجية للورم مثل مستقبلات الهرمونات وHER2، أي «النمط الفرعي للسرطان (subtype)». وحتى ضمن المرحلة الثالثة نفسها، قد يكون البدء بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة هو الخيار الأنسب تبعاً للنمط الفرعي.
إذا كان سرطاناً، فلماذا لم تُجرَ الجراحة فوراً؟
راجعت السيدة «أ» (61 عاماً) مركز سرطان الثدي في مستشفى أون في بوسان بعد أن شعرت بكتلة ملموسة في الثدي الأيمن، عقب مراجعة مستشفى محلي. وأكدت الخزعة وجود سرطان ثدي غازي. بلغ حجم الورم 2.9 سم، كما اشتُبه بوجود انتقالات إلى عدة عقد لمفاوية في الإبط، ما رجّح سريرياً تشخيص سرطان ثدي في المرحلة الثالثة.
وبدلاً من إجراء الجراحة مباشرة، بدأ الفريق الطبي بالعلاج الكيميائي أولاً. وبعد تلقي ما مجموعه 8 جلسات علاج، أظهرت الفحوص التصويرية أن الورم الأولي تقلّص من 2.9 سم إلى 0.6 سم. كما أن آفات العقد اللمفاوية الإبطية التي لوحظت في البداية لم تعد تظهر بوضوح في التصوير.
العلاج الكيميائي المبدئي ليس وسيلة لتأجيل الجراحة، بل هو بدء العلاج الجهازي قبل الجراحة. فهو يتيح علاجاً مبكراً ليس فقط للورم المرئي في الثدي، بل أيضاً للخلايا السرطانية الدقيقة التي قد لا تكشفها الفحوص التصويرية، كما يسمح بتقييم مدى استجابة السرطان للأدوية.
الأهم ليس «كم تقلّص»، بل «كيف استجاب»
أبرز أثر ظاهر للعلاج الكيميائي المبدئي هو تقلّص الورم. وعندما يصغر الورم، قد تصبح الجراحة ممكنة لمريضة كانت العملية صعبة في البداية، وقد ترتفع لدى بعض المريضات إمكانية الحفاظ على الثدي.
لكن التقييم لا يتوقف عند عدد السنتيمترات التي تقلّصها الورم. فمدى استجابة السرطان للعلاج يُعد معياراً مهماً لتحديد الخطوات العلاجية اللاحقة.
قد يبدو سرطان الثدي مرضاً واحداً، لكنه في الواقع ينقسم إلى عدة أنماط فرعية. وتختلف طرق العلاج بحسب وجود مستقبلات الهرمونات الأنثوية أو فرط تعبير بروتين HER2 وغيرها. وعلى وجه الخصوص، في سرطان الثدي الإيجابي لـHER2 أو سرطان الثدي ثلاثي السلبية، قد يشكل العلاج الجهازي قبل الجراحة مرحلة علاجية مهمة.
لذلك، حتى لو كان التشخيص «سرطان ثدي في المرحلة الثالثة»، فلا يمكن تقسيم الحالات ببساطة إلى «الجراحة أولاً» أو «العلاج الكيميائي أولاً». إذ يُحدَّد ترتيب العلاج بعد النظر معاً إلى نتائج الخزعة، والنمط الفرعي للسرطان، وحجم الورم، ودرجة إصابة العقد اللمفاوية، والحالة العامة للمريضة.
قولهم «لنبدأ بالعلاج الكيميائي» لا يعني ترك السرطان دون علاج
في المقابل، قد تشعر المريضة بالقلق عندما يُوصى لها بالعلاج الكيميائي المبدئي، لأنها ترى السرطان أمامها ومع ذلك لن تُجرى الجراحة لعدة أشهر.
لكن العلاج يستمر خلال تلك الفترة. إذ يعمل الدواء الكيميائي على الجسم كله، ويتابع الفريق الطبي عبر الفحوص ما إذا كان الورم يتقلّص. وقال جونغ يونغ-راي، رئيس قسم (جراحة الثدي) في مستشفى أون: «رأينا أن إجراء الجراحة بعد تقليل حجم الورم وعبئه عبر العلاج الكيميائي المبدئي، بدلاً من الجراحة الفورية، هو الخيار الأنسب». وبعد هذه العملية، خضعت المريضة في 28 يوليو/تموز لعملية استئصال جذري مُعدّل للثدي الأيمن مع تفريغ العقد اللمفاوية الإبطية.
وبعد الجراحة، يُحلَّل النسيج المستأصل لتقييم مقدار ما تبقى من السرطان. وتُستخدم هذه النتائج كمرجع لتحديد العلاجات اللاحقة مثل العلاج الكيميائي الإضافي أو العلاج الموجّه.
ويُعد مستشفى أون أحد «المستشفيات العامة الشاملة من المستوى الثاني» التي حددتها وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية. وتضطلع هذه المستشفيات بدور تعزيز قدرات الرعاية الطبية في المناطق لعلاج المرضى ذوي الحالات المتوسطة الشدة (متوسطة الشدة) أو أعلى، وتمكين علاج أمراض متنوعة—including السرطان—على المستوى المحلي.
ولا ينتهي علاج سرطان الثدي بعملية جراحية واحدة. فالمهم هو ما إذا كان بالإمكان داخل مستشفى واحد ربط مسار العلاج كاملاً على نحو متصل: من الخزعة، إلى تحديد النمط الفرعي للسرطان → العلاج الجهازي → تقييم الاستجابة → الجراحة → العلاج بعد الجراحة.
وعلى هذا الأساس فقط، يصبح السؤال الصحيح في علاج سرطان الثدي ليس «كم بسرعة نجري الجراحة»، بل «ما الترتيب الصحيح للعلاج».
ولهذا السبب، ليست المقولة الشائعة «إذا اكتُشف السرطان يجب استئصاله سريعاً» صحيحة دائماً.
