«Разве не нужно удалить это как можно скорее — хоть на день раньше?»
Так обычно рассуждают пациентка и её близкие, услышав диагноз «рак». Особенно если речь идёт о местно-распространённом раке молочной железы, например III стадии: тревога из‑за того, что операцию нужно «ускорять», становится ещё сильнее.
Однако при раке молочной железы в ряде случаев лечение начинают с химиотерапии, а уже затем переходят к операции. Такой подход называется «неоадъювантная химиотерапия (neoadjuvant chemotherapy)». Сначала врачи уменьшают размер опухоли и оценивают, насколько рак отвечает на лечение, после чего уточняют объём операции и план дальнейшей терапии.
При выборе тактики учитывают не только стадию заболевания, но и биологические особенности опухоли — гормональные рецепторы, HER2 и другие параметры, то есть «подтип рака (subtype)». Даже при одной и той же III стадии в зависимости от подтипа более обоснованным может быть старт не с операции, а с химиотерапии.
Почему при раке не сделали операцию сразу?
61-летняя пациентка А. обратилась в Центр рака молочной железы больницы On Hospital в Пусане после визита в местную клинику из‑за прощупываемого уплотнения в правой молочной железе. Биопсия подтвердила инвазивный рак молочной железы. Размер опухоли составлял 2,9 см, а в нескольких подмышечных лимфоузлах также подозревали метастазы, поэтому клинически предположили рак молочной железы III стадии.
Врачи не стали сразу выполнять операцию и начали с химиотерапии. После восьми курсов, по данным визуализирующих исследований, первичная опухоль уменьшилась с 2,9 до 0,6 см. Подмышечные лимфоузловые очаги, которые наблюдались вначале, на снимках также перестали отчётливо визуализироваться.
Неоадъювантная химиотерапия — это не «откладывание» операции. Это начало системного лечения до хирургического вмешательства. Такой подход позволяет раньше воздействовать не только на видимую опухоль в молочной железе, но и на микроскопические опухолевые клетки, которые не выявляются на визуализации, а также оценить, насколько рак отвечает на препараты.
Важно не только «на сколько уменьшилась», но и «как ответила»
Самый заметный эффект неоадъювантной химиотерапии — уменьшение опухоли. Когда опухоль становится меньше, пациентка, которой изначально было трудно выполнить операцию, может стать операбельной, а у части пациенток повышается вероятность сохранить молочную железу.
Но оценивают не только то, на сколько сантиметров она уменьшилась. То, насколько опухоль ответила на лечение, — важный критерий, который определяет дальнейшую терапию.
Рак молочной железы выглядит как одно заболевание, но на практике делится на несколько подтипов. Тактика лечения меняется в зависимости от того, есть ли рецепторы женских гормонов и наблюдается ли избыточная экспрессия белка HER2 и т. д. Особенно при HER2‑положительном раке молочной железы или тройном негативном раке молочной железы системное лечение до операции может быть ключевым этапом терапии.
Поэтому даже при одинаковом диагнозе «рак молочной железы III стадии» нельзя просто разделить всех на «сначала операция» или «сначала химиотерапия». Последовательность лечения определяют, сопоставляя результаты биопсии и подтип опухоли, размер новообразования, степень поражения лимфоузлов, общее состояние пациентки и другие факторы.
Фраза «начнём с химиотерапии» не означает «оставим рак как есть»
В то же время, когда пациентке рекомендуют неоадъювантную химиотерапию, она может испытывать тревогу. Причина проста: рак «перед глазами», а операция, как кажется, откладывается на несколько месяцев.
Но и в этот период лечение продолжается. Противоопухолевые препараты действуют системно, а врачи с помощью обследований контролируют, уменьшается ли опухоль. Заведующий отделением Чон Ён Рэ (хирургия молочной железы) из On Hospital также отметил: «Мы сочли более правильным не оперировать немедленно, а сначала снизить размер опухоли и нагрузку с помощью неоадъювантной химиотерапии, а затем выполнить операцию». После этого пациентке 28 июля провели модифицированную радикальную мастэктомию справа и подмышечную лимфодиссекцию.
После операции анализируют удалённые ткани и оценивают, сколько опухоли осталось. Эти результаты становятся основой для решения о последующем лечении — дополнительной химиотерапии, таргетной терапии и т. д.
On Hospital — одна из больниц, отнесённых Министерством здравоохранения и социального обеспечения к категории «комплексных вторичных многопрофильных больниц (Пакет 2)». Такие учреждения лечат пациентов как минимум со среднетяжёлыми состояниями на региональном уровне и укрепляют клинические возможности, чтобы в регионе можно было лечить широкий спектр заболеваний, включая онкологию.
Лечение рака молочной железы не заканчивается одной операцией. Важно, может ли одна больница выстроить непрерывную цепочку: от биопсии до определения подтипа опухоли → системного лечения → оценки ответа → операции → послеоперационной терапии.
Только при такой базе вопрос «какой порядок лечения правильнее» начинает работать корректно — и становится важнее, чем «как быстро сделать операцию».
Вот почему распространённое убеждение «рак обнаружили — нужно как можно быстрее удалить» не всегда является верным ответом.
