L’infarctus du myocarde et l’angine de poitrine instable constituent des urgences médicales, provoquées par l’obstruction ou le rétrécissement brutal des vaisseaux qui irriguent le cœur.
Passer le cap de la phase critique ne signifie pas que le traitement est terminé. Si, après la sortie de l’hôpital, les causes des lésions vasculaires ne sont pas correctement prises en charge, le risque de récidive augmente. La première année suivant la sortie est particulièrement à risque : l’enjeu consiste à faire baisser le plus rapidement possible le cholestérol LDL (LDL-C), dit « mauvais cholestérol », puis à maintenir durablement cette baisse.
Des résultats cliniques suggèrent qu’un traitement fondé sur l’ARN (acide ribonucléique), qui régule l’expression des gènes, pourrait aider ces patients à haut risque à réduire rapidement le LDL-C et à maintenir longtemps les valeurs cibles.
Novartis Korea a annoncé, le 11, que le traitement par siRNA « Leqvio » (dénomination de la substance active : inclisiran sodique) avait permis, dans une étude clinique mondiale (VICTORION-INCEPTION) menée chez des patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine instable, d’atteindre plus rapidement les objectifs de LDL-C et de les maintenir dans la durée. Les résultats ont été publiés le 14 mai dans le Journal of the American Heart Association.
Le syndrome coronarien aigu désigne un ensemble de maladies qui surviennent lorsque les artères coronaires, qui apportent le sang au cœur, se rétrécissent ou se bouchent soudainement. L’infarctus du myocarde et l’angine de poitrine instable en sont les formes typiques. Une douleur oppressante dans la poitrine, des sueurs froides, un essoufflement, ou une douleur irradiant vers le bras gauche ou la mâchoire peuvent apparaître. Si les symptômes surviennent brutalement ou s’aggravent par rapport à l’habitude, il faut consulter en urgence immédiatement.
Le traitement ne s’arrête pas à la désobstruction du vaisseau ou au rétablissement du flux sanguin. Pour prévenir les récidives, il faut gérer conjointement la tension artérielle, la glycémie, le tabagisme, le poids et le cholestérol. Parmi ces facteurs, le LDL-C est étroitement lié au risque de récidive cardiovasculaire : chez les patients à haut risque, une stratégie visant à passer le plus vite possible sous la valeur cible est essentielle.
Après la sortie, la clé est un traitement qui abaisse le LDL
Cette étude est le premier essai clinique multicentrique de phase 3b à évaluer l’effet hypolipémiant de Leqvio lorsqu’il est administré précocement chez des patients ayant récemment présenté un syndrome coronarien aigu. Quatre cents patients, hospitalisés pour infarctus du myocarde, angine de poitrine instable, etc., et sortis depuis moins de cinq semaines, y ont participé.
Les participants avaient un LDL-C d’au moins 70 mg/dL ou un cholestérol non-HDL d’au moins 100 mg/dL. L’étude incluait aussi des patients sous statines, ainsi que des patients pour lesquels l’utilisation suffisante de statines était difficile. Les chercheurs ont réparti les patients entre un groupe recevant Leqvio en association avec le traitement standard et un groupe recevant le traitement standard seul, afin de comparer les résultats dans des conditions proches de la pratique réelle. Le « traitement standard » désigne les traitements hypolipémiants existants, choisis selon le jugement des soignants.
Les principaux critères d’évaluation étaient la variation du LDL-C au jour 330 et le taux d’atteinte d’un LDL-C inférieur à 70 mg/dL. Au jour 330, le LDL-C avait diminué de 45,6 % par rapport au niveau initial dans le groupe recevant Leqvio en association avec le traitement standard. À l’inverse, il avait augmenté de 1,4 % dans le groupe traitement standard seul. La différence moyenne entre les deux groupes était de 46,9 %.
Un écart important a également été observé sur le taux d’atteinte de l’objectif. La proportion de patients ayant atteint un LDL-C inférieur à 70 mg/dL était de 66,7 % dans le groupe association avec Leqvio, contre 28,1 % dans le groupe traitement standard. Cela signifie que le taux d’atteinte de l’objectif était environ 2,4 fois plus élevé avec l’association incluant Leqvio.
Davantage de patients ont aussi atteint l’objectif dès le début du traitement. Dans le groupe association avec Leqvio, 74,6 % ont atteint un LDL-C inférieur à 70 mg/dL en 90 jours. Dans le groupe traitement standard, cette proportion était de 26,6 %. Parmi les patients ayant atteint l’objectif, 75,3 % ont maintenu le LDL-C abaissé jusqu’à la fin de l’étude. Le taux d’atteinte d’un objectif plus strict, un LDL-C inférieur à 55 mg/dL, était également plus élevé dans le groupe association avec Leqvio : 54,2 %, contre 13,6 % dans le groupe traitement standard.
Les traitements à ARN réduisent le signal qui fabrique le cholestérol
Leqvio est un traitement fondé sur le siRNA, c’est-à-dire un petit ARN interférent. Les traitements par siRNA agissent en modulant le processus de transmission de l’information génétique qui ordonne la production de certaines protéines, afin de réduire la production de protéines liées à la maladie. Il ne s’agit pas d’une thérapie qui modifie directement les gènes, mais plutôt d’un traitement qui diminue le « signal » conduisant à la fabrication d’une protéine spécifique.
La cible de ce médicament est la protéine PCSK9. PCSK9 est une protéine qui influence la fonction des récepteurs hépatiques chargés d’éliminer le LDL-C. Lorsque cette protéine augmente, la capacité du foie à traiter le LDL-C circulant dans le sang peut diminuer. Leqvio aide le foie à éliminer davantage de LDL-C en inhibant la production de PCSK9.
Le mode d’administration diffère aussi des traitements oraux quotidiens. Il s’agit d’un traitement injectable administré directement par les soignants : après une première injection, une seconde est réalisée trois mois plus tard, puis le traitement est administré deux fois par an. Pour les patients qui ont du mal à prendre un médicament chaque jour, cela peut constituer un avantage en termes de continuité du traitement.
Cependant, tous les patients ne reçoivent pas d’emblée un traitement à ARN. Le socle du traitement des dyslipidémies reste la prise en charge du mode de vie et la thérapie médicamenteuse par statines. Les soignants définissent la stratégie thérapeutique en tenant compte du risque cardiovasculaire du patient, de la réponse aux traitements antérieurs, de la possibilité d’utiliser des statines et de la nécessité d’autres hypolipémiants.
L’American College of Cardiology et l’American Heart Association (ACC/AHA) ont recommandé, dans leurs lignes directrices 2025 sur la prise en charge du syndrome coronarien aigu, une thérapie hypolipémiante intensive immédiatement après la sortie de l’hôpital chez les patients à haut risque atteints d’ACS. Chez les patients dont le LDL-C reste à 70 mg/dL ou plus malgré une statine à la dose maximale tolérée, elles recommandent d’ajouter une thérapie hypolipémiante non statinique, incluant Leqvio.
« Il faut une stratégie pour baisser vite et maintenir longtemps »
En Corée du Sud, le médicament a été autorisé en juin 2024 comme traitement de l’hypercholestérolémie primaire et de la dyslipidémie mixte. Depuis son autorisation, l’expérience d’utilisation en pratique réelle s’est accumulée, et les résultats d’études chez des patients à haut risque se poursuivent.
Lee Yong-jun, professeur de cardiologie au Severance Cardiovascular Hospital, a déclaré : « Chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, la gestion du risque de récidive dès les premières semaines après la sortie est la plus importante, mais l’approche thérapeutique progressive existante rendait difficile une atteinte rapide des objectifs de LDL-C. » Il a ajouté : « Les problèmes d’observance et de persistance du traitement limitaient aussi la capacité à maintenir de façon stable les valeurs cibles. »
Il a poursuivi : « V-INCEPTION est la première étude à avoir confirmé, chez des patients ayant récemment présenté un syndrome coronarien aigu, une baisse rapide du LDL-C et un effet de maintien jusqu’au jour 330. » Il a ajouté: « On peut s’attendre à ce qu’un traitement qui inhibe la production de la protéine PCSK9 avec deux administrations par an aide à la prise en charge continue du LDL-C chez les patients à haut risque. »
La sécurité est aussi importante que l’efficacité. En pratique, il faut également évaluer les réactions au site d’injection, les comorbidités et la possibilité d’association avec les hypolipémiants déjà utilisés. Le risque de récidive cardiovasculaire variant d’un patient à l’autre, les objectifs de LDL-C et le plan de traitement peuvent aussi différer.
Pour les patients ayant subi un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine instable, la gestion du cholestérol ne se résume pas à des chiffres. Il s’agit d’un traitement de prévention des récidives visant à éviter une nouvelle obstruction des vaisseaux. Reste à voir si les traitements à ARN pourront s’imposer comme une nouvelle option permettant de réduire rapidement et durablement le LDL-C chez les patients à haut risque.
