心筋梗塞と不安定狭心症は、心臓の血管が突然詰まったり狭くなったりして起こる救急疾患です。
危機を乗り越えても治療は終わりません。退院後も血管障害の原因を適切に管理しなければ、再発リスクが高まるおそれがあります。特に退院直後の1年はリスクが高い時期で、「悪玉コレステロール」と呼ばれるLDLコレステロール（LDL-C）をどれだけ早く下げ、長く維持できるかが治療の要になります。
こうした高リスク患者を対象に、遺伝子発現を調節するRNA（リボ核酸）ベースの治療薬が、LDL-Cを速やかに低下させ、目標値を長期間維持するのに役立つ可能性を示す臨床結果が示されました。
ノバルティス・コリアは、siRNA治療薬「レクビオ」（一般名インクリシランナトリウム）が最近 心筋梗塞または不安定狭心症を経験した患者を対象としたグローバル臨床研究（VICTORION-INCEPTION)）で、LDL-Cの目標値により早く到達し、その後も維持する効果を確認したと11日に発表しました。研究結果は5月14日、国際学術誌「米国心臓協会誌（Journal of the American Heart Association）」に掲載されました。
急性冠症候群は、心臓に血液を供給する冠動脈が突然狭くなったり詰まったりして起こる疾患群です。心筋梗塞と不安定狭心症が代表例です。胸を締め付ける痛み、冷や汗、息切れ、左腕や顎へ放散する痛みなどが現れることがあります。症状が突然出たり、普段より強くなったりした場合は、直ちに救急受診が必要です。
治療は、詰まった血管を開通させたり血流を回復させたりして終わるものではありません。再発を防ぐため、血圧、血糖、喫煙、体重、コレステロールを併せて管理する必要があります。このうちLDL-Cは心血管疾患の再発リスクと密接に関連しているため、高リスク患者では可能な限り早く目標値未満へ下げる戦略が重要です。
退院直後にLDLを下げる治療がカギ
本研究は、最近急性冠症候群を経験した患者にレクビオを早期投与した場合のLDL-C低下効果を検証した、初の多施設第3b相試験です。心筋梗塞、不安定狭心症などで入院し、退院後5週以内の患者400人が参加しました。
対象は、LDL-Cが70mg/dL以上、または非HDLコレステロールが100mg/dL以上の患者でした。スタチン治療中の患者、あるいはスタチンを十分に使用しにくい患者も含まれました。研究チームは、患者をレクビオ＋標準治療併用群と標準治療単独群に分け、実臨床に近い形で比較しました。標準治療は、医療者の判断に基づく従来の脂質低下治療を指します。
主要評価項目は、330日時点のLDL-C変化と、LDL-C 70mg/dL未満の達成率でした。330日目にレクビオ併用群のLDL-Cは治療前より45.6%低下しました。一方、標準治療単独群は1.4%上昇しました。両群の平均差は46.9%でした。
目標値の到達率でも差は大きく、LDL-C 70mg/dL未満を達成した患者はレクビオ併用群が66.7%、標準治療群が28.1%でした。レクビオ併用群の目標達成率は、標準治療群の約2.4倍でした。
治療初期に目標値へ到達した患者も多く、レクビオ併用群の74.6%は投与90日でLDL-C 70mg/dL未満に到達しました。標準治療群では26.6%でした。目標値に到達した患者のうち75.3%は、研究終了時点まで低下したLDL-C値を維持しました。より低い目標であるLDL-C 55mg/dL未満の達成率もレクビオ併用群で高く、レクビオ併用群は54.2%、標準治療群は13.6%でした。
RNA治療薬、コレステロール産生のシグナルを抑える
レクビオはsiRNA、すなわち短鎖干渉RNAベースの治療薬です。siRNA治療薬は、特定のタンパク質を作るための遺伝情報の伝達過程を調節し、疾患関連タンパク質の産生を低下させる仕組みで作用します。遺伝子そのものを直接改変する治療ではなく、特定タンパク質を作る「シグナル」を減らす治療に近いといえます。
本剤の標的はPCSK9タンパク質です。PCSK9は、肝臓でLDL-Cを除去する受容体の機能に影響するタンパク質です。このタンパク質が増えると、肝臓が血中LDL-Cを処理する能力が低下する可能性があります。レクビオはPCSK9の産生を抑制し、肝臓がLDL-Cをより効率的に除去できるよう助けます。
投与方法も、従来の毎日内服する薬とは異なります。医療者が直接注射する治療薬で、初回投与後に3カ月後もう1回投与し、その後は年2回投与する方法です。毎日の服薬が難しい患者にとっては、治療継続の面で利点になり得ます。
ただし、すべての患者が直ちにRNA治療薬を使用するわけではありません。脂質異常症治療の基本は、依然として生活習慣の改善とスタチンによる薬物療法です。患者の心血管疾患リスク、既存治療への反応、スタチン使用の可否、他の脂質低下薬の必要性などを踏まえ、医療者が治療戦略を決定します。
米国心臓病学会・心臓協会（ACC/AHA）は、2025年の急性冠症候群診療ガイドラインで、高リスクACS患者に退院直後から集中的な脂質低下療法を推奨しました。最大耐用量のスタチン治療でもLDL-Cが70mg/dL以上の患者では、レクビオを含む非スタチン脂質低下療法の追加を推奨しました。
「速やかに下げ、長く維持する戦略が必要」
韓国では2024年6月、原発性高コレステロール血症と混合型脂質異常症の治療薬として承認されました。その後2年間、実臨床での使用経験が蓄積され、高リスク患者群を対象とした研究結果も続いています。
イ・ヨンジュン氏（セブランス心血管病院・循環器内科教授）は「急性冠症候群患者は退院後早期から再発リスク管理が最も重要ですが、従来の段階的治療アプローチでは迅速なLDL-C目標到達が難しかった」と指摘した上で、「服薬アドヒアランスと治療継続性の問題により、目標値を安定して維持することにも限界がありました」と説明しました。
さらに「V-INCEPTIONは、最近急性冠症候群を経験した患者群で迅速なLDL-C低下と330日までの維持効果を確認した初の研究です」と述べ、「年2回投与でPCSK9タンパク質の産生を抑制する治療が、高リスク患者の継続的なLDL-C管理に役立つことが期待されます」と語りました。
効果と同様に安全性も重要です。実際の治療では、注射部位反応、併存疾患、既存の脂質低下薬との併用の可否なども併せて確認する必要があります。患者ごとに心血管イベント再発リスクが異なるため、LDL-C目標値や治療計画も変わり得ます。
心筋梗塞や不安定狭心症を経験した患者にとって、コレステロール管理は単なる数値管理ではありません。再び血管が詰まる事態を防ぐための再発予防治療です。RNA治療薬が、高リスク患者のLDL-Cを速やかに、かつ長期にわたり低下させる新たな選択肢として定着できるか、今後の動向が注目されます。
