Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия — неотложные состояния, возникающие, когда сосуды сердца внезапно закупориваются или сужаются.
Но даже когда острая фаза позади, лечение на этом не заканчивается. Если после выписки не держать под контролем причины повреждения сосудов, риск рецидива возрастает. Особенно опасным врачи считают первый год после выписки: ключевым элементом терапии становится то, насколько быстро удаётся снизить и как долго удерживать LDL-холестерин (LDL-C), известный как «плохой холестерин».
Появились клинические данные о том, что у пациентов высокого риска РНК-терапия на основе RNA (рибонуклеиновой кислоты), регулирующая экспрессию генов, может помочь быстро снизить LDL-C и надолго удерживать целевые значения.
Novartis Korea 11-го июня сообщила, что siRNA-препарат «Леквио» (действующее вещество — инклисиран натрия) в недавнем глобальном клиническом исследовании (VICTORION-INCEPTION) с участием пациентов, перенёсших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, подтвердил эффект более быстрого достижения целевого уровня LDL-C и его устойчивого поддержания. Результаты исследования опубликованы 14 мая в международном научном журнале Journal of the American Heart Association.
Острый коронарный синдром — это группа заболеваний, возникающих при внезапном сужении или закупорке коронарных артерий, снабжающих сердце кровью. Наиболее типичные формы — инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия. Возможны давящая боль в груди, холодный пот, одышка, а также боль, отдающая в левую руку или челюсть. Если симптомы возникают внезапно или становятся сильнее, чем обычно, необходимо немедленно обратиться за экстренной медицинской помощью.
Лечение не сводится к восстановлению проходимости сосуда или кровотока. Чтобы предотвратить рецидив, нужно одновременно контролировать артериальное давление, уровень сахара в крови, курение, массу тела и холестерин. Среди этих факторов LDL-C тесно связан с риском повторных сердечно-сосудистых событий, поэтому пациентам высокого риска важна стратегия как можно более быстрого снижения ниже целевого уровня.
Ключевой момент — снижение LDL сразу после выписки
Это первое многоцентровое клиническое исследование фазы 3b, подтвердившее эффект снижения LDL-C при раннем назначении «Леквио» пациентам, недавно перенёсшим острый коронарный синдром. В исследовании участвовали 400 пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и другими состояниями и находившихся в течение 5 недель после выписки.
Критериями включения были LDL-C 70mg/dL и выше либо не-HDL-холестерин 100mg/dL и выше. Включались как пациенты, получающие терапию статинами, так и те, кому сложно применять статины в достаточном объёме. Исследователи разделили участников на группу «Леквио» в сочетании со стандартной терапией и группу только стандартной терапии, сравнив их в условиях, максимально приближённых к реальной клинической практике. Под стандартной терапией подразумевалась ранее применяемая липидснижающая терапия по усмотрению медицинских специалистов.
Основными конечными точками были изменение LDL-C к 330-му дню и доля пациентов, достигших LDL-C ниже 70mg/dL. На 330-й день в группе комбинированной терапии с «Леквио» LDL-C снизился на 45,6% по сравнению с исходным уровнем. В группе только стандартной терапии показатель, напротив, вырос на 1,4%. Средняя разница между группами составила 46,9%.
Существенной оказалась и разница по достижению целевого уровня. LDL-C ниже 70mg/dL достигли 66,7% пациентов в группе «Леквио» плюс стандартная терапия и 28,1% — в группе стандартной терапии. Это означает, что показатель достижения цели в группе «Леквио» был примерно в 2,4 раза выше.
Больше пациентов достигали цели и на раннем этапе лечения. В группе «Леквио» плюс стандартная терапия 74,6% достигли LDL-C ниже 70mg/dL уже через 90 дней после введения. В группе стандартной терапии этот показатель составил 26,6%. Среди пациентов, достигших целевого уровня, 75,3% сохраняли сниженный LDL-C до завершения исследования. Доля достижения более строгой цели — LDL-C ниже 55mg/dL — также была выше в группе «Леквио»: 54,2% против 13,6% в группе стандартной терапии.
РНК-терапия снижает «сигнал» на выработку холестерина
«Леквио» — препарат на основе siRNA, то есть короткой интерферирующей РНК. siRNA-терапия регулирует процесс передачи генетической информации, «инструктирующей» синтез определённых белков, и тем самым снижает образование белков, связанных с заболеванием. Это не лечение, напрямую изменяющее гены, а скорее терапия, уменьшающая «сигнал» на производство конкретного белка.
Мишенью препарата является белок PCSK9. PCSK9 влияет на функцию рецепторов, удаляющих LDL-C из печени. При повышении уровня этого белка способность печени перерабатывать LDL-C в крови может снижаться. «Леквио» подавляет образование PCSK9 и помогает печени эффективнее удалять LDL-C.
Схема введения также отличается от привычных препаратов, которые принимают ежедневно. Это инъекционная терапия, которую вводит медицинский специалист: после первой инъекции препарат вводят ещё раз через 3 месяца, а затем — два раза в год. Для пациентов, которым трудно ежедневно принимать лекарства, это может быть преимуществом с точки зрения приверженности и непрерывности лечения.
При этом РНК-терапия подходит не всем пациентам сразу. Основой лечения дислипидемии по-прежнему остаются коррекция образа жизни и медикаментозная терапия статинами. Медицинские специалисты выбирают стратегию с учётом сердечно-сосудистого риска пациента, ответа на предыдущее лечение, возможности применения статинов и необходимости других липидснижающих средств.
Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация (ACC/AHA) в клинических рекомендациях по ведению острого коронарного синдрома 2025 года рекомендовали интенсивную липидснижающую терапию сразу после выписки для пациентов высокого риска с ACS. Для пациентов, у которых LDL-C остаётся 70mg/dL и выше даже на максимально переносимой дозе статинов, рекомендовано добавление нестатиновой липидснижающей терапии, включая «Леквио».
«Нужна стратегия: быстро снизить и долго удерживать»
В Республике Корея препарат был одобрен в июне 2024 года как средство для лечения первичной гиперхолестеринемии и смешанной дислипидемии. После этого в течение двух лет накапливался опыт применения в реальной клинической практике, а также продолжали выходить результаты исследований у групп пациентов высокого риска.
Профессор Ли Ёнчжун из отделения кардиологии Кардиоваскулярной больницы «Северанс» отметил: «Для пациентов с острым коронарным синдромом наиболее важно с самого раннего периода после выписки контролировать риск рецидива, однако при прежнем поэтапном подходе к терапии было трудно быстро достигать целевого уровня LDL-C», — и добавил: «Из-за проблем с приверженностью к приёму препаратов и непрерывностью лечения существовали ограничения и в стабильном поддержании целевых значений».
Он также сказал: «V-INCEPTION — первое исследование, подтвердившее у пациентов, недавно перенёсших острый коронарный синдром, быстрое снижение LDL-C и эффект поддержания до 330-го дня», — и добавил: «Ожидается, что терапия, подавляющая образование белка PCSK9 при введении два раза в год, поможет в непрерывном контроле LDL-C у пациентов высокого риска».
Наряду с эффективностью важна и безопасность. В реальной практике необходимо учитывать реакции в месте инъекции, сопутствующие заболевания и возможность сочетания с уже применяемыми липидснижающими препаратами. Поскольку риск повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов различается, целевые значения LDL-C и план лечения также могут отличаться.
Для пациентов, перенёсших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, контроль холестерина — это не просто управление цифрами. Это профилактическое лечение, направленное на предотвращение повторной закупорки сосудов. Вопрос в том, сможет ли РНК-терапия закрепиться как новый вариант, позволяющий быстро и надолго снижать LDL-C у пациентов высокого риска.
