Сердце перекачивает кровь по всему организму, но и сама сердечная мышца нуждается в стабильном кровоснабжении. Поэтому важно, чтобы нормально работали не только крупные коронарные артерии на поверхности сердца, но и мелкие сосуды, пронизывающие миокард.
Южнокорейское многоцентровое исследование показало: у пациентов со сниженной функцией этих микрососудов совокупный риск смерти, инфаркта миокарда и других неблагоприятных событий оказался почти вдвое выше, чем у пациентов без таких нарушений.
Samsung Medical Center 7-го сентября сообщил, что показатель «резерв микрососудистого сопротивления (MRR)» может быть полезен для оценки будущих рисков у пациентов с дисфункцией коронарной микрососудистой сети.
Совместная исследовательская группа под руководством профессора Ли Чжу Мёна (отделение кардиологии Samsung Medical Center) и профессоров Ли Сын Хона, Ан Чжун Хо и Хон Ён Чжуна (отделение кардиологии больницы Чоннамского национального университета) опубликовала результаты анализа 1003 пациентов из семи медицинских учреждений Республики Корея в международном журнале 《European Heart Journal («Журнал Европейского общества кардиологов»)》; онлайн-публикация вышла 28 августа.
Боль в груди, которую не объяснить только крупными сосудами: нужно оценивать и микрососуды
Дисфункция коронарных микрососудов (CMD) — это состояние, при котором мелкие сосуды, доставляющие кровь к миокарду, не способны достаточно расширяться, когда это необходимо.
Даже если в крупных коронарных артериях нет выраженных сужений, недостаточная реакция микрососудов может привести к дефициту крови и кислорода в сердечной мышце. Это называют «ишемией миокарда». Может возникать боль в груди, однако при обычной коронарной ангиографии причину иногда трудно установить.
До сих пор функцию микрососудов оценивали с использованием коронарного резерва кровотока (CFR), индекса микрососудистого сопротивления (IMR) и других показателей.
Один из показателей, который в последнее время привлекает внимание, — «резерв микрососудистого сопротивления (MRR·Microvascular Resistance Reserve)». Он отражает, насколько микрососуды способны снижать сосудистое сопротивление, когда сердцу требуется больше крови. Чем ниже значение, тем хуже способность увеличивать кровоток при необходимости.
MRR — не показатель, созданный впервые в рамках этого исследования. В 2021 году были представлены концепция и результаты первичной проверки на людях, а в последующих работах значение 2,5 предложили как порог для разграничения нарушений микрососудистой функции.
В этом исследовании авторы проверили на выборке более чем из 1000 человек, связан ли показатель MRR с реальным прогнозом пациентов.
MRR 2,5 и ниже у 33,3% пациентов
Исследовательская группа проанализировала 1003 пациента, которые с апреля 2022 года по ноябрь 2024 года прошли коронарную ангиографию и физиологические тесты из-за подозрения на ишемическую болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца — это заболевание, возникающее, когда сердечная мышца не получает достаточного количества крови и кислорода.
Если хотя бы в одной из обследованных коронарных артерий MRR был 2,5 и ниже, пациента относили к группе с дисфункцией микрососудов.
В результате 334 человека — 33,3% от общего числа — вошли в группу с дисфункцией микрососудов. Оставшиеся 669 были отнесены к группе с сохранённой микрососудистой функцией.
Пациентов наблюдали в течение медианного срока 1,9 года. За этот период оценивали совокупную конечную точку: смерть от любых причин, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация (повторное «открытие» сосуда или шунтирование, потребовавшие лечения), а также госпитализация по поводу сердечной недостаточности.
Фактически такие события произошли у 47 пациентов в группе с дисфункцией микрососудов и у 49 — в группе с сохранённой функцией.
Однако речь идёт не о простом делении числа пациентов. Расчётная двухлетняя частота событий с учётом различий в длительности наблюдения составила 18,2% в группе с дисфункцией микрососудов и 8,6% — в группе с сохранённой функцией.
Даже с учётом факторов риска — выше в 1,78 раза
В группе с дисфункцией микрососудов совокупный риск смерти, инфаркта миокарда, реваскуляризации и госпитализации по поводу сердечной недостаточности был в 1,94 раза выше, чем в группе с сохранённой функцией. Этот показатель рассчитан без поправки на другие факторы риска, включая возраст.
Разница сохранялась и после учёта нескольких клинических переменных. Риск в группе с дисфункцией микрососудов оказался в 1,78 раза выше, чем в группе с сохранённой функцией.
Результаты показывают, что MRR может использоваться не только как показатель микрососудистой функции, но и как инструмент для выявления пациентов с высокой вероятностью будущих сердечно-сосудистых осложнений.
При этом нельзя однозначно утверждать, что именно низкий MRR повышает риск смерти или инфаркта миокарда. Это наблюдательное исследование, оценивающее связь между двумя явлениями. Также пока не подтверждено, можно ли реально снизить смертность или частоту инфаркта миокарда, если менять тактику лечения на основании MRR.
Даже без выраженного стеноза коронарных артерий: при повторяющейся боли в груди стоит оценить микрососуды
Основной вывод исследования для пациентов очевиден: отсутствие выраженного сужения крупных сосудов на коронарной ангиографии не означает автоматически что все функции сосудов сердца в норме.
Если при отсутствии явного стеноза крупных коронарных артерий боль в груди или одышка повторяются при физической нагрузке или подъёме по лестнице, одной из причин может быть нарушение микрососудистой функции.
Это не означает, что всем людям с болью в груди нужно проходить исследование MRR. MRR не относится к показателям, которые измеряют при обычном профилактическом медосмотре. Это параметр, который оценивают у пациентов, у которых подозревают ишемическую болезнь сердца и которым требуется коронарная ангиография и физиологические тесты.
Повторный анализ тех же 1003 пациентов из майского исследования в The Lancet
Те же 1003 пациента участвовали в многоцентровом регистрационном исследовании семи больниц Республики Корея «FLOW-CMD», которое команда опубликовала в мае в 《The Lancet («Ланцет»)》. В рамках FLOW-CMD измеряли несколько показателей, отражающих коронарный кровоток и микрососудистую функцию, чтобы оценить, как дисфункция микрососудов связана с дальнейшим прогнозом пациентов.
В том исследовании использовали сочетание двух традиционных тестов — коронарного резерва кровотока и индекса микрососудистого сопротивления. Если коронарный резерв кровотока был ниже 2,0, а индекс микрососудистого сопротивления — 25 и выше, пациента относили к группе с дисфункцией микрососудов.
По этому критерию дисфункция микрососудов была у 163 из 1003 пациентов — 16,3%.
Теперь тех же пациентов повторно проанализировали по критерию MRR 2,5 и ниже. В результате к группе с дисфункцией микрососудов отнесли 334 человека — 33,3% от общего числа.
Однако нельзя считать, что MRR «точнее» выявляет пациентов только потому, что 33,3% больше, чем 16,3%. Эти два критерия по-разному оценивают микрососудистую функцию.
Профессор Ли Сын Хон отметил: «Мы показали возможность более простого подхода к оценке дисфункции микрососудов, которую ранее оценивали с учётом нескольких показателей, — с помощью одного индикатора, “резерва микрососудистого сопротивления”. Важно и то, что мы подтвердили связь связь нового показателя с прогнозом пациентов».
Руководитель исследования профессор Ли Чжу Мён заявил: «Дисфункцию коронарной микрососудистой сети трудно подтвердить только коронарной ангиографией, поэтому даже при жалобах на боль в груди бывает сложно чётко установить причину. Надеюсь, это исследование поможет сформировать новый критерий для более точной диагностики дисфункции микрососудов и оценки риска».
Результаты исследования также представили 28 августа в Германии, в Мюнхене, на ежегодном научном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC Congress 2026) в сессии «Новейшие клинические исследования по ведению коронарных микрососудистых заболеваний».
