Une étude coréenne conclut que les patients atteints de myélome multiple n’ont pas à renoncer à l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques au seul motif qu’ils ont dépassé 65 ans.
Le myélome multiple est un cancer du sang dans lequel des plasmocytes, cellules qui produisent des anticorps dans la moelle osseuse, prolifèrent de manière anormale. Dans cette maladie qui touche de nombreux patients âgés, la décision de recourir ou non à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques constitue depuis longtemps un enjeu de la pratique clinique. Selon les dernières statistiques nationales du registre du cancer, 2 099 personnes ont reçu en Corée, en 2023, un nouveau diagnostic de myélome multiple.
L’hôpital St. Mary de Seoul, rattaché à l’Université catholique de Corée, a annoncé le 8 que l’équipe du Pr Min Chang-ki, du service d’hématologie, avait analysé, à partir des données de facturation de la Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA), l’efficacité thérapeutique et le rapport coût-efficacité de l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez des patients atteints de myélome multiple.
L’analyse des patients âgés de 65 à 69 ans montre que la survie à 4 ans des patients greffés était supérieure de 12,8 points de pourcentage à celle des patients non greffés. Les coûts de traitement étaient plus élevés, mais l’évaluation conjointe de la durée de survie et de la qualité de vie a également confirmé le caractère coût-efficace de la stratégie.
Les co-auteurs correspondants sont le Pr Choi Su-in, du département de pharmacologie de la faculté de médecine de l’Université catholique de Corée, et le premier auteur est le Pr Lee Jeong-yeon, du service d’hématologie de l’hôpital St. Mary de Seoul. Les résultats ont été publiés en ligne en juin dans la revue officielle de l’International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), 《Value in Health》.
Survie à 4 ans : 67,8 % avec greffe… 55,0 % sans greffe
L’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques consiste à prélever et conserver à l’avance les cellules souches hématopoïétiques du patient, à administrer une chimiothérapie à forte dose, puis à réinjecter ces cellules dans l’organisme. Il s’agit d’un traitement important du myélome multiple, mais chez les patients âgés, il faut aussi tenir compte de l’état général, de la capacité à tolérer le traitement et des comorbidités.
L’équipe a analysé 735 patients âgés de 65 à 69 ans, nouvellement diagnostiqués d’un myélome multiple entre 2017 et 2024, à partir des données de facturation de la HIRA couvrant la période 2009-2024.
Parmi eux, 458 ont reçu un traitement d’induction par bortézomib, thalidomide et dexaméthasone (VTd), puis une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Les 277 autres n’ont pas été greffés. Dans cette étude, la proportion de patients greffés s’élevait à 62,3 %.
Le recours à la greffe peut varier selon l’état de santé du patient. Afin de réduire l’impact de ces différences sur les résultats, les chercheurs ont appliqué une pondération par l’inverse de la probabilité de traitement (IPTW) pour rapprocher au maximum les caractéristiques des deux groupes. La survie à long terme et les coûts médicaux ont été estimés à l’aide d’un modèle semi-markovien calculant la trajectoire allant du traitement à la rechute puis au décès.
La survie globale à 4 ans atteignait 67,8 % dans le groupe greffé, contre 55,0 % dans le groupe non greffé. Le groupe greffé affichait un avantage de 12,8 points de pourcentage.
Le risque de décès était également inférieur de 38 % dans le groupe greffé.
Le délai avant le début du traitement suivant différait lui aussi. Il était de 29,8 mois dans le groupe greffé, contre 19,7 mois dans le groupe non greffé, soit environ 10 mois de plus pour le groupe greffé.
Un surcoût de 29,90 millions de wons, mais +0,71 an de QALY
L’équipe a évalué non seulement les résultats cliniques, mais aussi les coûts de traitement.
Les dépenses médicales du groupe greffé étaient supérieures d’environ 29,90 millions de wons à celles du groupe non greffé.
En revanche, les années de vie ajustées sur la qualité (QALY) étaient plus longues de 0,71 an. Les QALY constituent un indicateur d’économie de la santé qui prend en compte à la fois la durée de vie et la qualité de vie pendant cette période. Le concept diffère de celui, couramment évoqué, d’« espérance de vie en bonne santé ».
Le ratio coût-efficacité incrémental (ICER), qui correspond au coût additionnel nécessaire pour gagner une année de QALY, s’élevait à environ 42,40 millions de wons. Ce montant était inférieur au seuil d’environ 52,40 millions de wons retenu par les chercheurs pour juger du caractère coût-efficace.
Une analyse d’incertitude fondée sur 1 000 simulations a également donné une probabilité de 70,3 % que la greffe soit coût-efficace. Autrement dit, même si la greffe augmente les coûts initiaux, le surcoût restait jugé acceptable lorsqu’on intègre l’effet combiné d’une survie plus longue et du maintien de la qualité de vie.
Les chercheurs estiment que le niveau relativement bas des coûts médicaux liés à la greffe en Corée a aussi influencé ces résultats. La charge financière de la greffe y étant plus faible qu’aux États-Unis, l’augmentation des coûts initiaux pourrait être compensée par des bénéfices plus importants, notamment en retardant les rechutes ou le recours à un traitement ultérieur.
Depuis 2019, remboursement jusqu’à moins de 70 ans… « Il ne faut pas se limiter à l’âge »
En Corée, depuis septembre 2019, l’âge ouvrant droit au remboursement par l’assurance maladie pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques a été relevé de moins de 65 ans à moins de 70 ans. Les patients de 65 à 69 ans peuvent donc bénéficier de l’assurance maladie s’ils remplissent les autres critères de prise en charge.
Cela ne signifie toutefois pas que tous les patients de 65 à 69 ans doivent recevoir une greffe.
Les chercheurs soulignent qu’il ne faut pas juger de l’éligibilité à la greffe sur la seule base de l’âge figurant sur le registre de résidence. En pratique, même à 68 ans, la capacité à tolérer la greffe peut varier fortement selon le niveau d’autonomie, le degré de fragilité et les comorbidités.
Les dernières recommandations de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) sur la prise en charge du myélome multiple vont dans le même sens. Elles recommandent de ne pas décider d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques sur la seule base de l’âge ou de la fonction rénale, mais d’évaluer conjointement l’état de santé global, le niveau d’activité, la fragilité et les comorbidités.
Le Pr Min Chang-ki a déclaré : « Il arrive encore que l’on n’envisage même pas la greffe au seul motif du grand âge, mais cette analyse montre, à partir de données nationales, que chez les patients de 65 à 69 ans, la survie est plus longue dans le groupe greffé et que le caractère coût-efficace est également confirmé. » Il a ajouté : « La décision de greffe doit se fonder non sur l’âge, mais sur l’état général du patient. »
Le Pr Choi Su-in a indiqué : « Les études étrangères de coût-efficacité sont difficiles à appliquer telles quelles au contexte national, car les prix des médicaments et la structure des dépenses de santé diffèrent. » Il a précisé : « Comme nous avons établi des éléments probants adaptés à la réalité nationale à partir des données de facturation de l’ensemble de la population, ces résultats pourront aussi être utilisés dans les discussions futures sur les politiques de remboursement. »
Cette étude n’est toutefois pas un essai clinique randomisé comparant l’effet de la greffe en répartissant les patients au hasard. Il s’agit d’une étude observationnelle fondée sur l’analyse de données de facturation de la HIRA.
Les chercheurs ont corrigé statistiquement les différences entre les deux groupes, mais des écarts difficiles à vérifier à partir des seules données de facturation peuvent subsister, comme la fonction physique réelle, le degré de fragilité ou les raisons ayant conduit les médecins à choisir la greffe. Il est donc plus exact de dire que le risque de décès est apparu inférieur de 38 % dans le groupe greffé, plutôt que d’affirmer que la greffe réduit directement le risque de décès de 38 %.
Cette étude a été menée dans le cadre du projet « CAREMM-2110 » du Catholic Multiple Myeloma Research Network (CAREMM). Des chercheurs, dont les Pr Park Seong-su et Byeon Seong-gyu du service d’hématologie de l’hôpital St. Mary de Seoul, y ont également participé.
