Un estudio realizado en Corea del Sur concluye que los pacientes con mieloma múltiple no tienen por qué renunciar al trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas solo por haber superado los 65 años.
El mieloma múltiple es un cáncer hematológico en el que las células plasmáticas, responsables de producir anticuerpos en la médula ósea, proliferan de forma anómala. En esta enfermedad, frecuente en pacientes de edad avanzada, decidir si se realiza o no un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas ha sido durante años un reto en la práctica clínica. Según las últimas estadísticas nacionales del registro de cáncer, en 2023 se diagnosticó por primera vez mieloma múltiple a 2.099 pacientes en Corea del Sur.
El Hospital St. Mary de Seoul, de la Universidad Católica de Corea, difundió el día 8 los resultados de un estudio del equipo del profesor Min Chang-gi, del Hospital de Hematología. El trabajo analizó la eficacia terapéutica y la rentabilidad del trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en pacientes con mieloma múltiple a partir de datos de reclamaciones del Servicio de Revisión y Evaluación del Seguro de Salud (HIRA).
El análisis de pacientes de 65 a 69 años mostró que la supervivencia a cuatro años fue 12,8 puntos porcentuales mayor en quienes recibieron el trasplante que en quienes no lo recibieron. Aunque el coste del tratamiento fue más alto, el estudio también confirmó su coste-efectividad al considerar conjuntamente la supervivencia y la calidad de vida.
Las autoras de correspondencia son la profesora Choi Su-in, del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Corea, y la primera autora es la profesora Lee Jung-yeon, del Hospital de Hematología del Hospital St. Mary de Seoul. Los resultados se publicaron en línea el pasado junio en la revista oficial de la Sociedad Internacional de Investigación en Economía de la Salud y Resultados (ISPOR), 《Value in Health》.
Supervivencia a 4 años del 67,8% en el grupo con trasplante… 55,0% en el grupo sin trasplante
El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas consiste en extraer y conservar previamente las células madre hematopoyéticas del paciente, administrar después quimioterapia a dosis altas y reintroducirlas en el organismo. Es un tratamiento clave en el mieloma múltiple, pero en pacientes de edad avanzada también hay que valorar el estado general para tolerar la terapia y las comorbilidades, entre otros factores.
El equipo utilizó datos de reclamaciones de HIRA de 2009 a 2024 para analizar a 735 pacientes de 65 a 69 años diagnosticados por primera vez de mieloma múltiple entre 2017 y 2024.
De ellos, 458 recibieron tratamiento de inducción con bortezomib·talidomida·dexametasona (VTd) y posteriormente se sometieron a trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Los 277 restantes no se trasplantaron. En esta cohorte, la proporción del grupo con trasplante fue del 62,3%.
La decisión de trasplantar puede variar según el estado de salud del paciente, entre otros factores. Para reducir el impacto de estas diferencias en los resultados, el equipo aplicó el método de ponderación por la inversa de la probabilidad (IPTW) para igualar al máximo las condiciones de ambos grupos. La supervivencia a largo plazo y los costes sanitarios se estimaron mediante un modelo semi-Markov que calcula el proceso que va del tratamiento a la recaída y, finalmente, al fallecimiento.
La supervivencia global a cuatro años fue del 67,8% en el grupo con trasplante y del 55,0% en el grupo sin trasplante. El grupo con trasplante fue 12,8 puntos porcentuales superior.
El riesgo de muerte también fue un 38% menor en el grupo con trasplante.
También hubo diferencias en el tiempo hasta iniciar el siguiente tratamiento. En el grupo con trasplante fue de 29,8 meses, frente a 19,7 meses en el grupo sin trasplante, es decir, alrededor de 10 meses más en el grupo con trasplante.
Costó 29,90 millones de wones más, pero aumentó 0,71 años los AVAC
El equipo evaluó no solo los resultados clínicos, sino también los costes del tratamiento.
El gasto sanitario fue aproximadamente 29,90 millones de wones mayor en el grupo con trasplante que en el grupo sin trasplante.
En cambio, los años de vida ajustados por calidad (AVAC; QALY, por sus siglas en inglés) fueron 0,71 años más largos. Los AVAC son un indicador de economía de la salud que considera conjuntamente cuánto tiempo se vive y la calidad de vida durante ese periodo. Es un concepto distinto del llamado ‘tiempo de vida saludable’.
El cociente incremental coste-efectividad (ICER), que indica el coste adicional necesario para ganar un AVAC de un año, fue de aproximadamente 42,40 millones de wones. Esta cifra fue inferior al umbral de aproximadamente 52,40 millones de wones que los investigadores aplicaron para determinar la coste-efectividad.
En el análisis de incertidumbre mediante 1.000 simulaciones, la probabilidad de que el trasplante fuera coste-efectivo alcanzó el 70,3%. Es decir, aunque el trasplante requiere un mayor gasto inicial, al considerar también el efecto de vivir más tiempo y mantener la calidad de vida, el coste adicional se situó en un nivel asumible.
El equipo consideró que el coste relativamente bajo del trasplante en Corea del Sur también influyó en estos resultados. Según explicaron, en comparación con Estados Unidos, la carga económica del trasplante es menor, por lo que, aunque aumente el coste inicial, el beneficio puede crecer al retrasar recaídas o la necesidad de iniciar el siguiente tratamiento.
Desde 2019, cobertura hasta menores de 70 años… “No basta con mirar solo la edad”
En Corea del Sur, desde septiembre de 2019, la edad cubierta por el seguro nacional de salud para el trasplante de células madre hematopoyéticas se amplió de menores de 65 años a menores de 70 años. En consecuencia, los pacientes de 65 a 69 años también pueden beneficiarse del seguro si cumplen otros requisitos de cobertura.
Sin embargo, este estudio no significa que cualquier paciente de 65 a 69 años deba someterse al trasplante.
Lo que subrayaron los investigadores es que no debe juzgarse la posibilidad de trasplante únicamente por la edad que figura en el registro civil. De hecho, incluso con la misma edad de 68 años, la capacidad funcional, el grado de fragilidad y las comorbilidades pueden cambiar de forma notable la tolerancia al trasplante.
Las guías clínicas más recientes de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) sobre mieloma múltiple van en la misma línea. Recomiendan no decidir el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas solo por la edad o la función renal, sino evaluar conjuntamente el estado general de salud, la capacidad funcional, el grado de fragilidad y las comorbilidades.
El profesor Min Chang-gi afirmó: “Todavía hay casos en los que ni siquiera se considera el trasplante solo por tratarse de pacientes mayores, pero este análisis muestra con datos nacionales que, también en pacientes de 65 a 69 años, el grupo con trasplante tuvo una supervivencia más larga y se confirmó la coste-efectividad”. Y añadió: “La decisión de trasplantar debe basarse no en la edad, sino en el estado general del paciente”.
La profesora Choi Su-in señaló: “Los estudios internacionales de coste-efectividad son difíciles de aplicar tal cual a nuestro país porque la estructura de precios de los fármacos y de los costes sanitarios es diferente”. Y agregó: “Dado que hemos establecido evidencia ajustada a la realidad nacional a partir de datos de reclamaciones de toda la población, podrá utilizarse también en futuras discusiones sobre políticas de cobertura”.
No obstante, este trabajo no es un ensayo clínico que compare el efecto del trasplante asignando aleatoriamente a los pacientes. Se trata de un estudio observacional basado en el seguimiento y análisis de datos de reclamaciones de HIRA.
Aunque el equipo ajustó las diferencias entre ambos grupos mediante técnicas estadísticas, pueden persistir diferencias difíciles de confirmar solo con datos de reclamaciones, como la función física real, el grado de fragilidad o los motivos por los que el personal médico eligió el trasplante. Por ello, más que concluir que el trasplante reduce directamente el riesgo de muerte en un 38%, lo correcto es interpretar que en el grupo con trasplante se observó un riesgo de muerte un 38% menor.
Este estudio se llevó a cabo como el proyecto ‘CAREMM-2110’ de la Red de Investigación sobre Mieloma Múltiple de la Universidad Católica (CAREMM). También participaron en la investigación los profesores Park Sung-soo y Byun Sung-gyu, entre otros, del Hospital de Hematología del Hospital St. Mary de Seoul.
