Южнокорейские исследователи пришли к выводу: пациентам с множественной миеломой не следует автоматически отказывать в аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток только из-за возраста старше 65 лет.
Множественная миелома — рак крови, при котором в костном мозге патологически разрастаются плазматические клетки, вырабатывающие антитела. Поскольку заболевание часто встречается у пожилых, вопрос о целесообразности аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток остаётся одной из ключевых практических задач. По данным последней национальной статистики онкорегистра, в 2023 году в Южной Корее диагноз множественной миеломы впервые поставили 2099 пациентам.
Католический университет Кореи и сеульская больница «Сонмо» 8-го числа сообщили о результатах исследования группы профессора Мин Чханги из Гематологического госпиталя. Эффективность лечения и экономическую целесообразность аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе оценили на основе данных заявок в Службу оценки и экспертизы медицинского страхования (HIRA).
Анализ пациентов 65–69 лет показал: 4-летняя выживаемость у прошедших трансплантацию была на 12,8 процентного пункта выше, чем у тех, кому трансплантацию не проводили. Несмотря на более высокую стоимость лечения, при одновременной оценке продолжительности жизни и её качества исследователи подтвердили экономическую эффективность подхода.
Соавтором-корреспондентом выступила профессор Чхве Суин (кафедра фармакологии медицинского факультета Католического университета Кореи), первым автором — профессор Ли Чонён из Гематологического госпиталя больницы «Сонмо» в Сеуле. Результаты в июне опубликовали онлайн в официальном журнале Международного общества исследований фармакоэкономики и исходов (ISPOR) 〈Value in Health〉.
4-летняя выживаемость: 67,8% в группе трансплантации… 55,0% — без трансплантации
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — метод, при котором у пациента заранее забирают и сохраняют стволовые клетки кроветворения, затем проводят высокодозную химиотерапию и после этого возвращают клетки в организм. Это важный подход при множественной миеломе, однако у пожилых пациентов необходимо учитывать общее состояние, способность перенести лечение и сопутствующие заболевания.
Команда использовала данные заявок HIRA за 2009–2024 годы и проанализировала 735 пациентов 65–69 лет, которым впервые диагностировали множественную миелому в 2017–2024 годах.
Из них 458 человек после индукционной терапии бортезомибом, талидомидом и дексаметазоном (VTd) прошли аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Остальные 277 трансплантацию не получали. Доля группы трансплантации в выборке составила 62,3%.
Решение о трансплантации может зависеть от состояния здоровья пациента и других факторов. Чтобы снизить влияние таких различий на результаты, исследователи применили метод взвешивания по обратной вероятности (IPTW), максимально сопоставив условия в двух группах. Долгосрочную выживаемость и медицинские расходы оценивали с помощью полумарковской модели, рассчитывающей переходы по цепочке «лечение — рецидив — смерть».
4-летняя общая выживаемость составила 67,8% в группе трансплантации и 55,0% в группе без трансплантации. Разница в пользу трансплантации — 12,8 процентного пункта.
Риск смерти также оказался ниже в группе трансплантации — на 38%.
Различался и срок до начала следующей линии терапии. В группе трансплантации он составил 29,8 месяца, в группе без трансплантации — 19,7 месяца; то есть в группе трансплантации период был примерно на 10 месяцев дольше.
Расходы выше на 29,90 млн вон, но QALY увеличился на 0,71 года
Исследователи оценили не только клинические результаты, но и стоимость лечения.
В группе трансплантации медицинские расходы были примерно на 29,90 млн вон выше, чем в группе без трансплантации.
При этом показатель качества жизни с поправкой на её продолжительность (QALY) был больше на 0,71 года. QALY — фармакоэкономический показатель, который учитывает и то, сколько человек живёт, и качество жизни в этот период. Это не то же самое, что часто употребляемое понятие «здоровая продолжительность жизни».
Инкрементальное соотношение «затраты—эффективность» (ICER), то есть дополнительные расходы на получение ещё одного года QALY, составило около 42,40 млн вон. Это ниже порога примерно 52,40 млн вон, который исследователи использовали для оценки экономической эффективности.
Проверка неопределённости с помощью 1000 симуляций также показала: вероятность того, что трансплантация экономически эффективна, составила 70,3%. Иными словами, хотя на старте лечение дороже, с учётом эффекта — более длительной жизни и сохранения её качества — дополнительные затраты оказались на приемлемом уровне.
Команда предположила, что на результат повлияли и относительно низкие в Южной Корее расходы, связанные с трансплантацией. По их объяснению, по сравнению с США финансовая нагрузка на трансплантацию меньше, поэтому даже при росте первоначальных затрат выгода может увеличиваться за счёт отсрочки рецидива или следующей линии терапии.
С 2019 года страховое покрытие — до 70 лет… «Нельзя судить только по возрасту»
В Южной Корее с сентября 2019 года возрастной предел для покрытия трансплантации гемопоэтических стволовых клеток национальным медицинским страхованием расширили: с «младше 65 лет» до «младше 70 лет». Соответственно, пациенты 65–69 лет также могут получить страховое покрытие при выполнении других условий.
Однако это исследование не означает, что всем пациентам 65–69 лет обязательно нужно делать трансплантацию.
Исследователи подчеркнули: нельзя оценивать возможность трансплантации только по возрасту в регистрационных документах. На практике даже при одинаковых 68 годах переносимость трансплантации может существенно различаться в зависимости от функционального статуса, степени старческой астении и сопутствующих заболеваний.
Последние клинические рекомендации Американского общества клинической онкологии (ASCO) по множественной миеломе придерживаются того же подхода. Они рекомендуют не принимать решение об аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток только по возрасту или функции почек, а оценивать в комплексе общее состояние здоровья, функциональный статус, степень старческой астении и сопутствующие заболевания.
Профессор Мин Чханги отметил: «Случаи, когда из-за пожилого возраста трансплантацию даже не рассматривают, всё ещё встречаются, однако наш анализ на отечественных данных показал, что и у пациентов 65–69 лет в группе трансплантации продолжительность жизни была выше и подтверждена экономическая эффективность», — добавив: «Решение о трансплантации следует принимать, исходя не из возраста, а из общего состояния пациента».
Профессор Чхве Суин заявила: «Зарубежные исследования экономической эффективности трудно напрямую применять к нашей стране из-за различий в стоимости лекарств и структуре медицинских расходов», — и добавила: «Поскольку мы подготовили доказательную базу, соответствующую отечественным реалиям, на основе данных заявок всего населения, результаты могут быть использованы и в будущих обсуждениях страховой политики».
Вместе с тем это исследование не является клиническим испытанием, где пациентов случайным образом распределяли по группам для сравнения эффекта трансплантации. Это наблюдательное исследование, основанное на анализе данных заявок HIRA в динамике.
Хотя команда статистическими методами скорректировала различия между группами, могут сохраняться факторы, которые трудно подтвердить только по данным заявок, — например, реальная физическая функция, степень старческой астении или причины, по которым врачи выбирали трансплантацию. Поэтому корректнее трактовать результат не как прямое доказательство того, что трансплантация снижает риск смерти на 38%, а как наблюдение, что в группе трансплантации риск смерти оказался на 38% ниже.
Работу выполнили в рамках исследования «CAREMM-2110» Католической исследовательской сети по множественной миеломе (CAREMM). В исследовании также участвовали профессора Пак Сонсу и Пён Сонгю из Гематологического госпиталя больницы «Сонмо» в Сеуле и другие специалисты.
