«Пейте больше воды».
Эту фразу пациенты с мочекаменной болезнью почти неизменно слышат при выписке.
Однако крупное исследование, проведённое в США, показало результаты, которые расходятся с привычными представлениями.
Между группой, где потребление воды активно контролировали с помощью «умной» бутылки и даже денежных вознаграждений, и группой, получившей лишь стандартную рекомендацию, разницы в частоте рецидивов камней в мочевых путях почти не оказалось.
Это означает, что одной только многолетней рекомендации «пейте больше воды» может быть недостаточно, чтобы предотвратить повторное образование камней в мочевых путях.
Дали и «умную» бутылку, и деньги — но
Исследовательская группа разделила пациентов, недавно перенёсших эпизод мочевых камней, на две группы. Одна группа получила лишь обычную рекомендацию — пить достаточно воды, как и прежде. Во второй группе использовали Bluetooth-«умную» бутылку для отслеживания объёма питья в реальном времени, персонализированные цели по гидратации, SMS-напоминания, денежные поощрения и даже коучинг по здоровью.
В группе с интенсивной поддержкой суточный объём мочи через 6 месяцев после начала вмешательства был в среднем примерно на 600 мЛ в день больше, чем в группе со стандартной рекомендацией. Однако частота рецидивов, сопровождавшихся болью, гематурией или обращением в отделение неотложной помощи, существенно не отличалась: 18,6% в группе интенсивной поддержки против 19,8% в группе стандартной рекомендации.
Руководил исследованием Чарльз Скейлс, доцент кафедры урологии и популяционного здоровья Университета Дьюка. Финансирование обеспечил Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) при Национальных институтах здравоохранения США. В шести ведущих клинических центрах США в течение двух лет наблюдали 1658 пациентов со средним возрастом 51 год. Исследование проводилось в формате испытания PUSH (Prevention of Urinary Stones with Hydration — профилактика мочевых камней с помощью достаточной гидратации). Результаты недавно опубликованы в международном научном журнале 《The Lancet》.
Одновременно исследование показало и то, что в реальной жизни поддерживать привычку пить достаточно воды в течение длительного времени не так просто, как кажется. На практике алкоголь или газированные напитки многие легко пьют в больших объёмах, тогда как регулярно пить простую воду в течение всего дня — непросто. Воду нужно сознательно пить даже без жажды, это может сбивать привычный ритм жизни, поэтому многим трудно удерживать такую привычку долго.
Профессор Скейлс отметил: «Несмотря на важность гидратации, поддерживать высокий уровень потребления жидкости длительное время гораздо сложнее, чем мы обычно думаем».
В Республике Корея по состоянию на 2024 год около 336 тысяч человек обращались в больницы из‑за камней в мочевых путях. У половины пациентов камни возникают снова в течение пяти лет. При обильном потоотделении моча становится более концентрированной, и компоненты камней легче кристаллизуются, поэтому в начале лета, когда температура начинает расти, число пациентов, обращающихся в отделения неотложной помощи, заметно увеличивается.
Корейская метеорологическая администрация прогнозирует, что 16 и 17 мая максимальная дневная температура в центральных регионах составит 26–29 градусов.
Рекомендация «2,5 л в день» — без крупной проверки
Действующие руководства Американской урологической ассоциации (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU) рекомендуют людям, перенёсшим мочевые камни, поддерживать суточный объём мочи на уровне не менее 2,5 л. Для широкой публики обычно ограничиваются советами избегать обезвоживания и восполнять жидкость в жаркую погоду. То есть «2,5 л мочи в сутки» — это скорее стратегия профилактики рецидива для людей с перенесёнными камнями, а не универсальное правило здорового образа жизни.
При этом клиническое испытание, которое фактически служило опорой для такой рекомендации, было по сути одно. Речь об исследовании на 199 участниках, опубликованном в 1996 году группой Борги из Университета Пармы (Италия). Cochrane Review (международная исследовательская сеть, систематически оценивающая медицинские доказательства) отнесла это исследование к «доказательствам низкого качества» из‑за недостаточной скрытности распределения и отсутствия полноценного ослепления (маскирования) и других ограничений.
Получается, что рекомендация «2,5 литра воды» на протяжении десятилетий опиралась на ограниченную доказательную базу.
Одной воды мало… практические стратегии снижения рецидивов
Ключевые рекомендации, которые дают руководства США и Европы, а также ведущие больницы Республики Корея, не сводятся только к воде. Исследовательские группы отделения урологии больницы Санбон Университета Вонкван и Медицинского колледжа Университета Ёнсе в рекомендациях, опубликованных в журнале Корейской медицинской ассоциации, указали: «Все пациенты с камнями в мочевых путях должны, наряду с увеличением потребления жидкости, ограничивать натрий и животный белок и придерживаться нормального потребления кальция».
Среди разных рекомендаций особенно важно уменьшить потребление соли. При увеличении потребления натрия возрастает количество кальция, выводимого с мочой, что может приводить к формированию камней. Влияют солёные продукты, например лапша быстрого приготовления и блюда с большим количеством бульона. Американская урологическая ассоциация также рекомендует снизить суточное потребление натрия до уровня 2000–3000 мг.
Слишком большое количество животного белка тоже создаёт нагрузку. Избыточное употребление мяса и морепродуктов может повышать кислотность мочи и увеличивать выведение мочевой кислоты, тем самым повышая вероятность повторного образования камней. Летняя привычка питания с упором на мясо и пиво может повышать риск уратных камней.
Кальций, наоборот, не следует снижать. Поскольку основной компонент многих камней — кальций, легко предположить, что его нужно ограничивать, но рекомендации говорят об обратном. Кальций, поступающий с пищей, связывается в кишечнике с оксалатами и уменьшает количество оксалатов, всасывающихся и попадающих в почки. Желательно сохранять потребление кальция на уровне 1000–1200 мг в сутки за счёт молочных продуктов, тофу и зелёных овощей. Однако по данным некоторых исследований, добавки кальция могут повышать вероятность образования камней. Оптимально решать вопрос о приёме с учётом индивидуального состояния.
Если рецидивы повторяются, стоит рассмотреть и лекарственную терапию. Такие препараты, как цитрат калия (ощелачивание мочи), тиазидные диуретики (снижение кальция в моче) и аллопуринол (подавление образования мочевой кислоты у пациентов с её избытком), применяются в зависимости от типа камней и результатов метаболического обследования.
Рецидив мочевых камней — это проблема, которую нельзя предотвратить, просто «пья побольше воды». Нужны коррекция питания и образа жизни, а при необходимости — и медикаментозное лечение.
